（淮安市第四人民医院 江苏 淮安 223001）
【摘要】 药物性肝病是指由于药物或其代谢产物引起的肝损害。随着新药的不断问世，药物性肝病的发病率也相应增加。据报道[1]，目前所使用的药物中有600种能产生肝损伤，全球药物不良反应中，药物性肝病的总发生率为3%～9%。由于本病的临床表现复杂，缺乏特异性的实验室检查指标，因而本病在临床上漏诊较多，并且其中慢性药物性肝病漏诊率更高，常被误诊为病毒性肝炎、肝硬化。本文回顾性分析近年来经我院诊治的慢性药物性肝病34例，探讨相关致病药物、临床特点、以及治疗效果。
【中图分类号】R575 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）14-0092-02
1.对象和方法
1.1 对象
收集本院于2005年01月至2010年12月诊治的慢性药物性肝病34例，其中男性18例，女性16例，年龄18岁～76岁，平均43.56±12.03岁。
1.2 方法
采用回顾性分析方法，通过查询住院病例、门诊随访、电话随访方法，分析患者的具体服药病史：具体药物、疗程、剂量、第几次服用、同时服用的其他药物；临床症状：出现症状距离服药的时间、首发主要表现（发热、皮疹、瘙痒、乏力、纳差、厌油、尿黄、腹胀、肝区疼痛）、症状发展及演变、停药以及治疗后效果；实验室检查：血常规、肝功能、血清病毒学指标、肝纤维化指标、腹部B超、上腹部CT平扫+增强。
1.2.1诊断依据 包括：（1）用药后1～4月（无绝对界限）出现肝损害表现；（2）初发症状有疲劳纳差、恶心、呕吐、发热、皮疹、瘙痒、黄疸等；（3）末梢血中嗜酸性粒细胞>0.06；（4）有肝内淤胆或肝实质细胞损害病理或临床征象；（5）各型肝炎病毒学标志物（甲～庚型肝炎，EB病毒及巨细胞病毒）均阴性，并排除酒精性、自身免疫性、遗传性肝病及肝占位性病变；（6）偶尔再次用药后又发生肝损害；（7）肝功能异常时间超过3月。上述标准1、7加上2～6中任何两项即可考虑诊断为慢性药物性肝病[2]。
1.2.2疗效判断 治愈：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素恢复正常上限2倍以内；好转：上述指标有所恢复，但仍超过正常上限的2倍；无变化：上述指标无改善或恶化，但无新的并发症出现；恶化：上述指标恶化，临床表现加重或出现新的并发症；死亡：于住院期间死亡[3]。
2.结果
2.1 患者所用导致慢性药物性肝病的药物统计结果见表一。由表中可见引起慢性药物性肝病常见的药物以中药类、抗生素类、抗结核类3种多见。患者患有慢性疾病依次为：消化系统疾病（12例HbsAg(+)，3例有肝硬化病史，5例有脂肪肝病史，2例有自身免疫性肝病病史）、慢性炎症、结核病、甲状腺功能亢进症、肿瘤、心血管疾病、糖尿病、皮肤病、精神类疾病等。
2.2 患者症状
首发症状以乏力、纳差为主有12例，尿黄9例，皮肤瘙痒、皮疹2例，恶心、腹胀5例，肝区疼痛6例。体征：皮肤巩膜黄染11例，肝区叩痛阳性6例，肝肿大5例，腹水2例。
2.3 辅助检查
肝功能检查异常发现时间7～45月，平均12.3±9.6月，谷丙转氨酶103～445U/L，平均273.2±23.1U/L；谷草转氨酶93～253U/L，平均154.6±15.2U/L；总胆红素64～256mmol/L，平均116.5±18.3mmol/L；直接胆红素38～123mmol/L，平均81.5±14.5mmol/L；碱性磷酸酶89～234U/L，平均148.2±17.9U/L；谷酰转氨酶79～251U/L，平均161.6±23.5 U/L；白蛋白23～46g/L，平均36±13.2g/L。
腹部B超、上腹部CT平扫+增强检查，肝实质弥漫性损害15例，服药后新出现肝脾肿大7例，脂肪肝3例、肝硬化5例，未发现有肝血管病变、肝脏肿瘤。
2.4 治疗
立即停用有关以及可能导致的药物，予以卧床休息，清淡饮食，给予还原性谷胱甘肽、熊去氧胆酸、硫普罗宁、肝利欣、腺苷蛋氨酸等治疗，对于2例肝功能衰竭患者加用糖皮质激素及人工肝支持治疗。所有患者中有1例死于肝功能衰竭，其余治愈28例，好转5例，无变化及恶化0例。其中7例肝脾肿大、3例脂肪肝治疗后均有所好转或消失。
3.讨论
近年来，随着临床使用的药物种类日益增多，药物性肝病的报道也越来越多，但目前尚无良好的诊断方法，同时由于多种因素可引起肝功能异常（疾病本身、近期酗酒及劳累）、药物成分复杂，多种药物的相会作用、患者不能提供准确的病史、临床医生诊断的倾向性等，因而本病的误诊率较高。而其中慢性药物性肝病较少引起重视，更容易误诊。同时由于这些患者服药时间较长，症状较为隐匿性，常不引起患者自身重视，因而导致的肝脏损害往往较为严重，部分患者甚至发展至肝硬化、肝功能衰竭、肝脏肿瘤。
临床可引起药物性肝病的药物种类较多，本研究发现的引起药物性肝病以中药类最多见，主要是因为受传统观点的影响，认为中药的副作用小，故青睐于中药类药物；同时中药成分复杂，有些患者服用的随意性较强，这些都容易导致患者发生药物性肝病。同时抗生素类、抗结核类药物的慢性药物性肝病的发生率也较高，主要与这些疾病的发病率相对较高、药物治疗疗程长以及替代药物较少有关。而对于患者所合并的慢性基础疾病研究中，以消化系统疾病最多见，考虑此类患者肝脏功能异常，肝脏对药物代谢的功能下降，因而更容易出现药物性肝病。
本研究发现，患者的肝功能损害较王艳梅等[4]所研究的急性肝功能损害重，其中尤以胆红素明显，主要与起病较为隐匿，病程较长有关，故容易导致肝实质性损害。张爱民等[5]通过肝穿刺活检研究发现：慢性药物性肝病患者肝细胞水样变、脂肪变性和肝细胞及毛细胆管性胆汁淤积发生率较高，窦周纤维化和（或）中央静脉纤维化、融合性坏死、桥接坏死发生率较低，提示可能慢性药物性肝病易出现脂肪变性、胆汁淤积，部分可能出现纤维化。
本研究所有患者经及时停用相关药物，并予以积极保肝治疗，大多数患者预后较好。并且对于新出现的脾肝肿大、脂肪肝的患者进一步复查可发现有所好转，考虑这些改变早期尚处于功能性变化阶段，并未引起器质性改变，因而可以逆转，进一步说明早期发现，及早停用相关药物的重要性。
总之慢性药物性肝病对患者肝功能的影响往往更为明显，临床上对于某些不明原因的肝功能异常，如反复发作、病程较长，需考虑慢性药物性肝病的可能。对于需长期服药的慢性疾病患者应提高警惕，注意定期复查。
【参考文献】
[1] Kaplowitz N,Drug-induced liver disease:implications for drug development and regulation.Drug Saf,2001;21(7):483-490.
[2]厉有名.药物性肝损害的临床类型及诊断策略[J].中华肝脏病杂志,2004,12(7):445-446.
[3] Benichou C.Criteria of drug-induced liver disorders report of an international consensus meeting[J].J Hepatol,1990,11(2):272-276.
[4]王艳梅,程留芳.药物性肝病临床探讨[J].胃肠病学和肝病学杂志,2005,14(1),98-100.
[5]张爱民,王慧芬,许彪,等.51例慢性药物性肝病临床及病理分析[J].临床肝胆病杂志,2010,26(3):292-294.
论文作者:冯伟广,朱礼尧,周健
论文发表刊物:《医药前沿》2017年5月第14期
论文发表时间:2017/5/24
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