吉林省人民医院 吉林省长春市 130021
摘要：内窥镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是肝、胆、胰腺疾病诊治的重要手段之一，目前已经广泛应用于临床，但无论是诊断性还是治疗性ERCP均为微创或有创技术，仍可造成一系列的并发症，如急性胰腺炎、出血、穿孔、急性胆管炎等，其中以胰腺炎及高淀粉酶血症最为常见，并发症严重时可危及生命，这在一定程度上限制了ERCP的广泛应用。为了降低ERCP术后胰腺炎（PEP）的发生率，目前最为常见的预防措施为药物预防和内镜下胰胆管引流术预防。
关键词：ERCP；并发症；ENBD
内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）能直接显示胰胆管形态，对胰胆道疾病有极高的诊断价值，并且随着内镜及相关微创器械的发展，ERCP及其相关技术现已广泛应用于内镜下的介入治疗，成为消化内镜微创治疗的典型代表。本院2012年1月-2016年3月应用ERCP技术诊治胰胆道疾病患者523例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 523例患者中男279例，女244例，年龄21～92岁，平均66.7岁，其中胆管结石263例，单发结石113例，多发结石150例；肿瘤157例，其中壶腹及乳头肿瘤37例，肝门部胆管癌28例，肝、胆总管癌69例，胰头癌16例，胆囊癌5例，胆管良性肿瘤（黏液腺瘤）2例；SOD及胆管末端炎性狭窄71例，胆总管中下段狭窄4例，肝总管狭窄2例，肝门部胆管狭窄1例；慢性胰腺炎8例，胆道蛔虫2例，胰腺分裂症2例，另有14例胆胰管未见异常。
1.2 方法 术前禁食6 h，术前3 h及术后12 h持续静脉滴注奥曲肽（301例）或生长抑素（216例），手术当日及术后3 d应用抗生素（三代头孢类联用喹诺酮类），碘过敏试验，术前15 min静脉注射地西泮针10 mg，654-2针5 mg及肌肉注射哌替啶针50 mg。
采用Fujinon ED-200XU型电子十二指肠镜，造影剂为30%复方泛影葡胺针（碘过敏试验阳性者采用碘海醇），术中吸氧，心电监护。
术中先行ERCP检查，凡取结石、乳头狭窄、化脓性胆管炎，均予拉式乳头切开刀行EST；常规插管困难者，予预切开。胆管结石患者EST后网篮取石，如结石过大或结石以下胆管狭窄取石困难者，使用碎石装置碎石或行胆道内置管引流（ERBD）后3～6个月再行治疗性ERCP取石。肿瘤患者综合病情及身体状况置入胆道支架或行ENBD后转外科手术治疗。
术后禁食水24 h，其中137例术后给予吲哚美辛栓0.05纳肛；均严密观察血压、粪色、心率以判断有无消化道出血；注意有无发热、腹痛、呕吐等症状，根据症状行血淀粉酶、血常规、粪常规、血培养等检查，如有异常，定时复查直至正常为止。
2 结果
523例中插管成功496例，成功率95.94%，其中经预切开后插管成功者31例，另有7例首次插管困难以至乳头水肿而放弃，经2～5 d后乳头水肿缓解后再次插管均成功；263例胆管结石患者一次取石成功211例，其中19例因结石较大（平均直径1.9 cm）行碎石后取出；31例因结石过大（平均直径2.1 cm）及4例胆管下段狭窄段长度大于2 cm者行胆道塑料支架置入术，植入支架后33例黄疸、发热、腹痛等症状缓解，1例充满型结石患者术后腹痛无缓解而转外科手术治疗，1例胆管巨大结石（直径2.5 cm）患者术后反复发作胆道感染于2周后再次行治疗性ERCP碎石后将结石取出；另有2例患者因耐受性差而行ENBD后2～5 d后再行取石；157例肿瘤患者中植入金属支架89例，塑料胆道支架31例，行ENBD后转开腹手术者30例。
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523例中并发症发生25例，发生率4.84%，其中急性胰腺炎10例（1.93%），胆道感染9例（1.74%），消化道出血4例（0.72%），十二指肠迟发性穿孔1例（0.19%），急性肾衰竭1例（0.19%）；137例给予吲哚美辛栓者并发胰腺炎1例（0.73%）；31例行预切开患者术后并发急性胰腺炎1例（3.3%），28例肝门部胆管癌患者并发胆道感染5例（17.9%）。25例中急性肾功能衰竭1例死亡，十二指肠迟发穿孔1例经外科手术治疗后痊愈，消化道出血2例经内镜下止血治疗外，其余均经内科保守治疗后痊愈。
3 讨论
经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）首创于1968年用来诊断胰胆疾病，近年来随着B超，CT及MRCP等非侵入性影像学检查方法不断发展、进步如今已较少单纯用于疾病的诊断，而以ERCP为基础的内镜治疗技术以其安全、有效、微创的特点在胰胆道疾病的治疗上发挥着越来越大的作用[1]，使大量胰胆道疾病患者免受开腹之苦。
3.1 ERCP的诊断作用尚不能被完全替代 近年来，随着B超、CT特别是MRCP等非侵入性影像学检查方法不断发展、进步，胆胰疾病的诊断水平得到不断提高。但B超对胆总管下段病变，常因十二指肠气体遮盖等影响而漏诊较多，CT对实质性脏器病变具有较高的分辨率，但对肠道、胆道等管腔病变诊断率有限，尤其是胆固醇结石时更是如此。另外B超、CT的影像为断层图像，不能直接显示整个胆树立体像，而MRCP利用水成像原理，使得静止或缓慢流动的液体如胆汁、胰液呈明显高信号，而周围静止的实质脏器呈低信号，从而胆胰管显影，准确性较B超、CT明显提高，但无论是胆管结石、肿瘤或是胆管内的气泡、血块及毗邻胃十二指肠动脉斜穿时均表现为低信号，较难辨别。故临床上仍有一部分胰胆疾病（特别是壶腹部肿瘤）患者仍需行ERCP明确诊断[2-3]。如本组中37例壶腹及乳头部肿瘤，行B超37次，阳性发现率94.5%（35/37），包括肝内外胆管扩张，胆囊增大，胰管扩张及壶腹周围不均匀实质性回声。其中9例（24.3%）可见壶腹周围实质性回声，但3例报为结石。26例行CT检查，均提示胆管扩张，其中15例（57.6%）可见十二指肠乳头部占位。9例行MRCP检查，均示胆胰管扩张待查，仅3例（33.3%）发现壶腹部占位。最后37例均经ERCP结合十二指肠镜活检确诊。
3.2 对于内镜下胰胆疾病的治疗需要娴熟的内镜操作技术及技巧，避免使用暴力 胆管结石的内镜治疗，乳头切开由结石大小及乳头形态决定，一般以切开刀能自由进出为宜。对于直径>15 mm的结石，一般需采用网篮机械碎石，但如果结石过大，碎石网篮无法完全套取时，可先置入塑料胆道支架，经过3～6个月的引流，结石一般会有所缩小，再行碎石或取石方便、安全[4]。本组中31例因结石过大（平均直径2.1 cm）及4例胆管下段狭窄段长度大于2 cm者行胆道塑料支架置入术，术后33例黄疸、发热、腹痛等症状缓解，1例充满型结石患者术后腹痛无缓解而转外科手术治疗，1例胆管巨大结石（直径2.5 cm）患者术后反复发作胆道感染于2周后再次行治疗性ERCP碎石后将结石取出；33例经3～6个月（平均4.9月）后复诊时结石明显缩小（平均直径1.3 cm），其中5例造影未见结石。再次行治疗性ERCP除5例行碎石术后取石，其他均顺利取出结石。
3.3 ENBD是一种简单、有效的胆道引流方法 它可以缓解胆道梗阻，降低胆道压力，引流胆汁[5]。对于术后胆道感染、急性胰腺炎有很好的预防作用，同时根据需要可行胆道冲洗及胆道造影。提倡凡取结石、乳头狭窄、化脓性胆管炎、SOD等行EST后常规行ENBD。特别是对于暂不能取石、取石不尽及不能耐受取石者，应先行ENBD，待病情稳定后行第二次治疗性ERCP取石。本组中5例患者因耐受性差而行ENBD后2～5 d后再行取石均或成功。
3.4 ERCP特别是治疗性ERCP存在一定的并发症 国内外报道其发生率多在1.5%～7.9%[6-7]，本组并发症发生率4.84%，其中急性胰腺炎10例（1.93%），胆道感染9例（1.74%），消化道出血4例（0.72%），十二指肠迟发性穿孔1例（0.19%），急性肾衰竭1例（0.19%）。并发症的发生原因复杂，既与患者本身有关也与操作者的经验有关。如多数学者认为SOD患者行ERCP，术后有较高的AP发生率，另外年轻患者ERCP后AP的发生率较高；在操作方面插管困难与多次胰管注射可增加ERCP术后AP发生率，已得到公认；另外有报道切开电流的选择、切开的速度及预切开等均与并发症的发生有关；有调查表明每周少于1次EST的内镜医师并发症远远多于每周多于两次EST者[7]。ERCP后胰腺炎多为轻症胰腺炎，重症胰腺炎少见，本组仅发生1例重症胰腺炎，经积极治疗及护理恢复良好[8-9]。
对于预防并发症方面，笔者的经验是：（1）严格掌握适应证，有凝血功能障碍者、心肺功能明显下降者均应予相应治疗，情况改善后再行治疗性ERCP；（2）操作要轻柔，避免暴力操作；（3）术前联合应用抗生素预防胆道感染，应用生长抑素或奥曲肽针预防AP，另术后应用吲哚美辛栓可减少ERCP后胰腺炎的发生[10]；（4）导丝引导插管[11]，避免反复插管引起乳头水肿，插管困难者果断行预切开；（5）切开长度根据乳头形态、结石大小及憩室位置等情况而定，不可盲目追求切开长度，切开时采用混合电流，随时调整切开方向，控制切速，避免拉链式切开；（6）EST时避免胰管开口过度电凝；（7）如选择性胆管插管困难者，可于胰管内置入导丝后，切开刀沿导丝于胆管方向切开穿孔几率小于预切开[12]；（8）EST后常规行ENBD或ERBD[5]。（9）恶性胆道梗阻尤其是肝门部梗阻ERCP后胆道感染发生率高[13]，应尽量置入双支架以加大引流面积或联合PTC行外引流[14-15]。
总之，ERCP对于胰胆疾病诊断有着很高的价值，其相关技术治疗胰胆疾病有着安全、有效、微创的特点，是目前治疗胰胆道疾病的理想方法。
参考文献：
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论文作者:周峻毅
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第16期
论文发表时间:2018/8/6
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