徐钱 1 热吾力（通讯作者）2
（1江苏省南通市第三人民医院泌尿外科 226000）
（2新疆伊犁哈萨克自治州伊宁县人民医院泌尿外科 835100）
【摘要】 目的：评价微创经皮肾镜取石（minimally invasive percutaneous nephmlithotomy，MPCNL）治疗上尿路结石的疗效。方法：2013年11月至2015年3月45例上尿路结石，其中肾结石33例，输尿管上段结石12例，在X线透视或B超监视下穿刺建立皮肾通道F16，WOLF F8/9.8 10°输尿管硬镜直视下进入肾脏集合系统，找到结石，以钬激光碎石，功率设置为2.5J/20Hz，最后留置F16肾造瘘管。结果：45例病人中一期碎石41例，二期碎石4例。其中2例双侧肾结石分两期手术成功，2例穿刺后发现脓液流出，予留置肾造瘘管，抗感染后二期取石成功。手术时间50～125min，平均时间80min。42例取尽结石，结石清除率达93.3%，3例术后复查出现残留结石，联合体外震波碎石及药物治疗后结石排出。1例术后出现感染性休克，转入重症病房监护室（ICU）治疗好转后出院。结论：微创经皮肾镜取石是治疗上尿路结石的有效手段，具有创伤小，出血少，并发症低，手术结石清除率高，术后恢复快等优点。
【关键词】 微创经皮肾镜；上尿路结石
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）28-0187-02
Experience of 45 percutaneous nephrolithotomy cases for the treatment of upper ureteral calculus
Xu Qian 1,Re Wuli2（Communication author）.
Department Of Urology，Nan Tong Third People's Hospital 226000 China
【Abstract】 objective To evaluate the emcacy and safety of minimalIy invasive percutaneous nephroIithotomy(MPCNL) in the treatment of upper ureteral calculus．Methods From November 2013 to March 2015，45 cases of upper urinary calculus （12 cases of them were upper ureteral calculus and 33 cases were renal calculus）underwent puncture under the guidance of B ultrasonography or X-ray． A percutaneous F16 working channel was made，and stones were found under wolf F 8／9.8 10°rigid uretemscope． Then the stones were broken by holmium laser and removed, power is set to 2.5J/20Hz. Finally，a nephmstomy tube was placed in the incision．Results One-stage operation was performed in 41 cases and two—stage operation was performed in 4 cases.2 cases of bilateral renal calculus were operated successfully in two stages；the outflow of pus was found in 2 patients after puncture, a nephmstomy tube was placed in the incision.Stone clearance was achieved after the treatment of infection.The operation time was 50—125 min(average，80 min)． Complete stone clearance was achieved in 42 cases with an overall clearance rate of 93.3％．Three cases of residual renal stones were successfully managed by extracorporeal shock wave lithotripsy and medication．One case of septic shock occurred after operation.He was transferred into intensive care unit and discharged after the improvement of shock therapy. Conclusions MPCNL in the treatment of upper urinary calculus is safe and feasible． It has less complications，less trauma, less bleeding, higher stone clearance rate and quick recovery．
【Key Words】 MinimaIly invasive percutaneous nephrolithotomy;Upper ureteral calculus
2013 年11月至2015 年3月医院共收治45例上尿路结石，均采用经皮肾镜钬激光碎石治疗，疗效满意。现报告如下。
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1.资料与方法
1.1 一般资料
45例病人中，男性29例，女性16例，年龄9～68岁，平均41岁。泌尿系CT平扫+静脉尿路造影提示肾结石33例，输尿管上段结石12例，双肾结石2例，结石直径1.5～3.0cm，平均2.2cm。部分鹿角形结石5例，肾结石伴肾脏旋转不良1例。高血压10例，糖尿病8例，尿路感染16例，尿常规提示WBC++～++++，其中尿培养提示细菌生长5例，大肠埃希菌3例，葡萄球菌2例。
1.2 方法
所有病人入院后均行血尿常规，肝肾功能，凝血功能，尿培养及静脉尿路造影，泌尿系CT平扫检查，高血压及糖尿病患者术前控制好血糖及血压；存在尿路感染的，先以广谱抗生素抗感染治疗，再根据尿培养药敏结果更改敏感抗生素，待感染控制后方行手术。采用全身麻醉，患者取截石位，先经膀胱镜行患侧输尿管置入F6输尿管导管，导管接延长管便于注入造影剂或造人工肾积水；再改俯卧位，腰部垫高，在X线透视或B超监视下从11肋间或12肋下腋后线至肩胛线区域穿刺目标肾盏，利用莱凯穿刺套件筋膜扩张器进行扩张，建立皮肾通道F16，放置F16剥皮鞘，采用液压灌注泵注水方式，F8/9.8 wolf 10°输尿管硬镜直视下在斑马导丝引导下经剥皮鞘进入肾脏集合系统，找到结石，插入钬激光光纤，功率设置为2.5J/20Hz，以钬激光碎石至细颗粒，同时将碎石冲出，术毕常规置入F6双J管及肾造瘘管，造瘘管一般术后5天拔除，双J管2-4周拔除。
2.结果
45例病人中一期碎石41例，二期碎石4例。2例双侧肾结石分两期手术成功，中间间隔1周；2例穿刺后发现脓液流出，留置肾造瘘管，抗感染后二期碎石成功。手术时间50-125min，平均时间80min。42例取尽结石，术后复查腹部平片未见结石残留，结石清除率达93.3%，3例术后复查出现残留结石，联合体外震波碎石及药物治疗后结石排出。1例术后出现感染性休克，转入ICU予抗休克等对症治疗好转后出院；2例患者术后5天拔除肾造瘘管后出现出血，立即以凡士林纱布填塞造瘘口，嘱卧床制动，留置尿管，止血对症治疗后好转。未出现大出血及邻近脏器损伤等并发症。
3.讨论
泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占首位。我国泌尿系结石发病率为1～5%。20世纪80年代中期以来随着各种技术的发展，经皮肾镜取石术在临床上的应用有了飞跃性的发展，是治疗肾及输尿管上段结石的重要手术手段之一。传统的大通道经皮肾镜取石术其穿刺通道为28-34F，对肾脏实质损伤较大，而微通道其扩张通道为14-16F，创伤轻微，出血少，结石清除率较高，目前在上尿路结石的治疗中发挥着越来越重要的作用。国内文献报道微创经皮肾镜取石术结石总清除率在90%左右[1-3]，本组病人结石清除率为93.3%，与之相仿。
皮肾通道的建立是经皮肾镜手术的关键步骤。应详细了解肾脏的位置、毗邻和肾内结构的立体解剖。术前行泌尿系CT可了解是否存在解剖异常，熟悉肾内血管的分布、肾盏结构特点与体表投影角度特点，有助于选择合适的肾穿刺通道取尽结石，减少并发症的发生。通道建立过程中出现并发症的几率较低，张韬等[3]报道1870例手术中仅仅有2例发生胸膜损伤，发生率为0.1%；徐桂彬等[4]报道经皮肾镜术后结肠损伤一例。我们操作中穿刺点一般选择12肋下至11肋间腋后线到肩胛线之间的区域，采用B超或C行臂机下X线定位，经肾后组中盏入路。穿刺及建立通道时遵循宁浅勿深原则；另外应避免直接穿刺肾盂必须通过肾实质、肾盏再到肾盂 以免造成肾盂穿刺处有尿液漏出而在肾周形成尿性囊肿。本组中未发生胸膜，结肠等临近脏器损伤。
感染是经皮肾镜取石术后的主要并发症之一。轻者出现发热，对症治疗即可好转；重者出现感染性休克，可危及生命。陈奇等[5]报道2300例手术病人中出现发热303例(13.20％)，其中高热伴败血症20例(0.87％)，经积极抗感染、对症治疗后痊愈。本组病人中术后出现发热12例，抗感染治疗后好转；1例少儿患者，出现高热，最高达40℃，血压下降，及时转入ICU病房积极抗感染、抗休克治疗后治愈。我们的经验是：(1)术前存在尿路感染的应以敏感抗生素抗感染治疗后方能行手术，无法控制感染应行输尿管置管或行经皮肾穿刺造瘘引流，二期手术碎石取石；（2）术中发现肾积脓应及时终止手术，留置造瘘管二期碎石；（3）结石体积较大，预估手术时间长，应注意控制液体灌注压力，严控手术时间，必要时留置肾造瘘管，二期再行手术；钟文等[6]研究显示MPCNL术中高压灌注下肾盂内高压状态累积到一定限度，反流吸收量产生累积效应，将导致术后发热发生率增高，甚至感染性休克。（4）另外抵抗力差的患者，特别是老年，儿童，高血压，糖尿病患者，术前一定要将血压及血糖控制满意。
出血是经皮肾镜取石术的另一严重并发症。出血可发生在MPCNL的各个环节，包括皮肾通道的建立，碎石过程及术后。轻者保守治疗后出血停止，肾造瘘管夹闭后静脉出血大多可停止。持续的，大量的出血一般都是由于动脉性损伤所致，往往需要行肾动脉造影和肾动脉栓塞，出血无法控制，应及时行开放手术，必要时行肾切除术。张韬等[3]报道1870例手术患者中13例术后大出血，行超选择性肾动脉栓塞治疗。张慕淳等[7]报道520例手术患者术后迟发性大出血13例，发生率2.5％。本组中出血2例，无一输血，均为术后拔除肾造瘘管后发生，经保守治疗后好转，无一输血。操作中我们体会到：（1）避免反复穿刺扩张，穿刺部位过深，损伤对侧肾实质；（2）扩张通道时动作粗暴；如单通道无法取净结石或碎石困难，及时建立第二通道，切忌盲目腔内摆动等操作造成肾实质及集合系统损伤，或可考虑二期碎石；王晓庆等[8]报道显示鹿角形结石、多通道、大通道、合并糖尿病及手术时间过长可显著增加出血的风险。本组中选择合适病例，多为单通道，复杂性结石少，故未出现大出血病例。（3）术后卧床休息，出院后避免体力活动，出现严重血尿及时就诊。
综上所述，微创经皮肾镜取石术并发症发生率低，大多数早期诊断通过对症处理可治愈。充分术前准备工作，选择合适的病例，微创经皮肾镜取石术是治疗上尿路结石安全的，疗效确切的，值得临床上广泛应用。
【参考文献】
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[2]王大伟，鲁军，文伟等，微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石[J]．中华泌尿外科杂志，2009，30（6）419-421.
[3]张韬，丁彦才，姜旭等 微创经皮肾镜钬激光联合气压弹道碎石术治疗肾、输尿管上段结石(附1 870例报道) [J]．中国微创外科杂志，2013，13（6）513-515.
[4]徐桂彬，李逊，何永忠等.经皮肾镜取石术后大出血并结肠损伤一例报告[J]．中华泌尿外科杂志，2012，33（4）311.
[5]陈奇，黄吉炜，夏磊等.B超引导下微创经皮肾镜取石术并发症分析[J]．中华泌尿外科杂志，2012，33（1）24-28.
[6]钟文，曾国华，杨后猛等.微创经皮肾镜取石术中肾盂内压变化对术后发热的影响[J]．中华泌尿外科杂志，2008，29（10）668-671.
[7]张慕淳，朱继红，朴奇彦等.微创经皮肾镜取石术后迟发大出血的原因及防治策略[J]．中华泌尿外科杂志，2010，31（12）:822-824.
[8]王晓庆，胡敬海，芦志华等.经皮肾镜取石术治疗肾结石出血风险因素分析[J]．中华泌尿外科杂志，2012，33（1） 19-23.
论文作者:徐钱, 热吾力
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第28期供稿
论文发表时间:2015/11/30
标签：结石论文; 术后论文; 碎石论文; 瘘管论文; 手术论文; 泌尿外科论文; 输尿管论文; 《医药前沿》2015年第28期供稿论文;