血液透析治疗体外循环凝血的原因及护理进展论文_李国兴

李国兴 （扬州友好医院血液净化中心；江苏扬州225000）【摘要】 血液透析治疗是最常用的肾脏替代治疗方法之一，对于终末期肾病等疾病的治疗尤其重要。但是在治疗过程中，由各种原因导致的体外循环凝血影响了血液透析治疗的效果，合理的护理将避免这一现象的发生。很多专家学者针对血液透析治疗体外循环凝血原因以及护理措施开展了大量的理论和临床研究工作，取得了一些新进展。本文对近些年关于血液透析治疗体外循环凝血原因分析及护理进展进行综述，以期为临床血液透析治疗体外循环凝血的预防提供借鉴。【关键词】 血液透析；体外循凝血；护理终末期肾脏病(End stage renal disease，ESRD)是危害人类健康的公共卫生问题之一［１］。目前我国90％以上ESRD患者选择血液透析治疗来维持长期生存［２］，在实施血液透析治疗的过程中，血液和人工材料表面接触而导致凝血级联反应的激活，造成滤器和管路凝血[3]。当血液透析治疗发生体外循环凝血事件时，不仅影响治疗效果，还会造成患者血液丢失和治疗费用的增加。本文就血液净化治疗中体外循环凝血原因以及透析过程中如何预防体外循环凝血的护理措施作一综述。1 体外循环凝血的表现①压力参数改变（动脉压力和静脉压力快速升高、静脉压力快速降低），②管路和透析器血液颜色变暗，③透析器纤维束变黑，④管路（动脉壶或静脉壶内）小凝血块出现[4]，⑤静脉导管内血流速度减慢，导管温度降低[5]。2 体外循环凝血的分级体外循环凝血评估方法：治疗结束生理盐水回血后目测评估透析器和静脉壶的凝血情况[6]：0级为透析器及管路无凝血或数条纤维凝血,Ⅰ级为透析器及管路部分凝血或成束纤维凝血，Ⅱ级为透析器及管路严重凝血或半数以上纤维凝血，Ⅲ级为需换透析器。3 体外循环凝血的原因3.1抗凝剂剂量不足 抗凝剂剂量不足是血液透析治疗体外循环凝血的主要原因之一[7]。由于血液净化患者的年龄、性别、生活方式、原发疾病以及合并症的不同，患者间血液凝血状态差异较大,因此不同患者间的抗凝剂用量也不一样，如未能准确估计抗凝剂用量，易导致体外循环凝血。3.2无肝素抗凝 在已有出血或有较大出血风险、肝素存在禁忌、手术前透析的患者，其透析时一般不用肝素，此时血液经过透析器时，其有形成分容易附着在透析膜上，引发体外循环凝血[8]。3.3血流速度缓慢 血流速度缓慢也是体外循环凝血比较常见的原因[9]。分析原因如下：①血管通路不畅，如导管位置不佳或反复穿刺导致血管损伤严重、血管痉挛、局部肿胀，导致血管通路流量不足。尤其是出现血泵抽吸现象时，血泵抽吸一方面可能加重血细胞和血小板挤压，破坏凝血因子激活[10]，另一方面可能产生吸空现象，将空气吸入血液回路中，增加气液接触，从而加重凝血[11]。②管路受压、扭曲：管路扭曲或折叠也会使血流量受到影响[12]。在血液透析过程中，使用股静脉或颈静脉临时置管患者，其在屈膝、曲颈的过程中均可能导致导管受压、扭曲、打折，甚至引起导管闭锁，引起体外循环引流不畅，进而造成体外循环凝血[13]。3.4患者本身血液高凝状态 患者血液高凝状态的原因为：ESCD导致机体蛋白经肾脏流失，血浆蛋白持续较少，不仅导致机体抗凝血物质的流失，更使患者血液浓缩，血脂含量增加，血液粘稠度显著增高。此外，高脂血症可以进一步活化血小板的凝血功能，再加上利尿剂以及糖皮质激素的应用导致血液高凝状态更加严重[14]。3.5其他 透析治疗前血路管及透析器预冲不到位，空气排除不尽；透析治疗时管道接头处连接不紧密或泵前输液，导致空气进入管道或滤器，未及时处理或处理不彻底；均使血液与气体接触过多接触，容易导致体外循环凝血。4 护理对策4.1抗凝剂剂量不足的护理 有效抗凝是顺利实施血液透析的基础[15]。确保抗凝剂用量，根据病人体重及血液生化、凝血指标，由医生制定出抗凝剂首次剂量及维持剂量，护士严格执行，观察用药后的反应并及时反馈。4.2无肝素抗凝血液透析的护理 ①预冲循机的时候使用带超滤预冲，同时可以将机器温度调到 40 ℃，待治疗开始后调回合适的温度；②在进行无肝素透析时避免输血、脂肪乳、血浆等胶体物质;③用肝素盐水以血流量 20 mL/min 闭式循环 30 min；然后用 500 mL 0.9 %氯化钠溶液冲洗透析器和透析管路及支 管 后 ，用0.9 %氯化钠溶液灌满各支管，静脉压探测支管充满一半 0.9 %氯化钠溶液， 保留少量空气探测静脉压，整个循环管路不留一点空气，透析过程中不用 0.9 %氯化钠溶液进行预冲[16]。若病情允许，患者心血管功能好，血流量最好在250ml/min以上。4.3血流速度缓慢的护理 血液透析治疗前做好充分的血管通路评估，确保有足够的血流量后方可建立体外循环进行血液透析治疗。血液透析治疗中，认真检查体外循环管路，穿刺 肢体和置管部位是否保持合适位置，必要时对患者肢体进行适当的约束，尽量避免屈髋、屈 膝、扭颈造成导管打折，甚至脱落[17]。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆4.4患者本身血液高凝状态护理 护士在患者行血液透析治疗前熟悉患者的病情，了解患者凝血象、血红蛋白、血脂等情况；治疗中密切观察血路管及透析器的颜色变化，必要时遵医嘱追加抗凝剂剂量；或者使用０．９％生理盐水１５０～２００ｍｌ冲洗管路及透析器，观察体外循环有无凝血；指导患者遵医嘱使用调节血脂及抗血小板聚集药物；饮食方面忌食油腻食物[18]。4.5其他 透析治疗前正确预冲血路管及透析器，排尽血路管及透析器内空气；透析治疗时紧密连接管道接头处，双人查对。透析治疗过程中加强巡视，发现异常及时干预，及时处理机器报警，如遇到体外循环停止不能马上解决的紧急情况应当用生理盐水直接回血。综上所述，为了避免血液透析治疗体外循环凝血事件的发生，需要护理工作者遵医嘱合理使用抗凝剂，充分评估血管通路，严格执行操作规程，加强对患者的健康宣教，同时还要有备高度的责任心和扎实的专科技能，及时发现导致凝血的原因，并采取相应的措施，保证患者透析治疗的安全。参考文献[1]张仲华,鄢建军,童辉,等.维持性血液透析患者自体动静脉内瘘维护的研究进展[J].护理学杂志,2016,31(15):107-11.[2]肖 月,隋宾艳,赵 琨.我国终末期肾病现状及透析技术的应用、费用及支付 情况分析[J].中国卫生政策研究,2011,5(4):29-33[3]Villa G，Ｒicci Z，Ｒonco C．Ｒenal Ｒeplacement Therapy［J］． Crit Care Clin，2015，31( 4) : 839-848.[4]陈香美．血液净化标准操作规程(2010版)．北京:人民军医版社，2010．[5]李小卿.连续性血液净化治疗中滤器凝血原因及护理进展[J].实用临床护理学杂志,2018,3(23):186-188.[6]覃莲香,王艺萍,吴虹,等.难治性继发性甲状旁腺功能亢进患者甲状旁腺切除术围术期应用枸橼酸钠抗凝的临床观察[J].北京医学,2017,39(3):266-270.[7]席春生,刘飞,刘同存等，高出血风险患者两段法枸橼酸抗凝血液透析的临床观察[J].临床肾脏病杂志.2018,18(3):141-144.[8]刘爱梅，陈雪风．血液透析发生凝血的原因及分析[J]．中国社区医师·医学专业2010,12(33):137-138．[9]王云燕,刘晓莉,刘均敏.血液透析器出现凝血的原因分析和护理对策[J]．解放军护理杂志,2006,23(5):48-49．[10]梅长林．实用透析手册 [M].北京:人民卫生出版社,2003:97-115．[11]徐春英,周建芳,陆晓艳,等. 无肝素血液透析的临床观察与护理[J].中国中西医结合肾病杂志,2014,15(7):632- 633.[12]刘庆晨.血液透析中透析器凝血的预防[J]．护理研究,2008,22(12B):3327-3328[13]刘 雷.无肝素盐水冲洗法在连续性血液净化中应用与护理[J].实用临床医药杂志,2011,15(18):77-78.[14]刘爱梅,陈雪风.血液透析发生凝血的原因及分析[J].中国社区医师•医学专业2010，12(33):137-138[15]赵宇亮,买红霞,付 平.血液净化抗凝方式的选择[J].临床肾脏病杂志2018,18(4):196-199.[16]费世枝,李红兵.两种无肝素操作方法在血液透析中的应用比较[J].生物医学工程与临床,2018 ,22 ( 5 ):551-554[17]张颖君,唐 雪,张雪梅.连续性血液净化治疗中滤器凝血原因及护理进展[J].西部医学.2012,24(2):414-415[18]高 敏,马甫康,钱惠艳,等.43例血液透析患者管路及滤器凝血的原因分析及护理[J].天津护理.2017,25(3):242-243.

论文作者:李国兴

论文发表刊物:《医师在线》2020年1月2期

论文发表时间:2020/4/17

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