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修回日期：2007-10-29
中图分类号：R-02 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2007)12-0025-04
香港的医疗系统经历了160多年的发展到今天已成为一个以“政府为主”、“市场为辅”的“二元医疗体系”，为全港七百多万人口，提供一个“全民医疗安全网”，其基本原则是要保障全民的医疗健康。本文分为三大部分：第一部分从组织体制，融资制度及服务规管，分析香港“二元医疗体系”的特色；第二部分评论香港医疗系统的优点和隐忧；第三部分探讨香港医疗制度改革的基本方向及原则。
1香港“二元医疗体系”的组织模式
香港的“二元医疗体系”是一个由“公”“私”营医疗系统组成的二层医疗架构。公营医疗属于第一层，以“全民保障”为原则，提供基本医疗，由公共税收支付，目的是要确保没有人会因为有病无钱，而看不到医生。私营医疗属于第二层，提供由个人支付的私人医疗服务，以“用者自付”为原则，让个人可以自由选购更高质素或更多的服务。在这个医疗体制模式内，公营和私营医疗是两个相当独立的系统，这两个系统各有自己的组织架构，它们之间并不存在一种稳定和常在的合作伙伴关系，见表1。
在香港的公营医疗系统里，主要的角色与功能，从(一)资金来源、(二)采购者、(三)供应者、(四)监管者、到(五)持有者，都是政府主导，由公营部门一手包办，就算是采购者和供应者都是由“医院管理局”或“卫生署”全部负责，侧重公平与稳定。在私营医疗系统里，这些不同的角色及功能往往是由不同的团体，机构或个人担任，尤其是采购者与供应者不同职责的明确界定与角色分离，侧重市场竞争与效率[1]。
目前，在基层医疗，门诊服务方面，公营医疗的市场占有率是30％，私营医疗占70％。但第二层及第三层医疗，即医院和专科服务，则有超过90％是由公营医疗提供，而延续服务，例如复康治疗和疗养服务，就几乎全部都是由公营医疗以大幅资助方式提供，现时医院管理局辖下有41间公立医院/医疗机构、47间专科门诊诊疗所和74间普通科门诊诊疗所，而私营医院数目是12间。目前香港病床数目与人口比例为3.4/1 000。香港“二元医疗系统”的整个组织模式，见图1[1]。
图1 香港“二元医疗系统”的组织架构
2香港医疗融资制度
香港医疗系统的资金来源，主要有三方面。第一是由个人以个人开支直接向医疗服务供应者采购服务，第二是税款，第三是保费，见图2。政府税款占整体医疗支出57％，保费及个人开支占42％，其它1％。私营医疗资源主要来自个人开支，其余是来自私人保险和雇主提供的医疗保障计划(大部份是集团式医疗保险)。目前香港有大约30％人口参与私人保险或其它医疗保障计划(大部份是雇主提供的医疗保障计划)。公营医疗开支的95％是来自税收，其余的5％是来自服务收费。在2004年～2005年公共医疗开支为300亿港元，占政府公共开支14.4％，即每100元税款，有22元用于资助公营医疗开支，是发展国家中最高的一个。
图2香港医疗融资制度
资料来源：Liu，E.and Yue，S.Y(1999年)
香港和亚洲邻近国家或地区的融资模式，都是采用综合模式。但是香港的税收占整体医疗卫生支出57％，在这些国家或地区中是相当高的，比新加坡的25.3％还要多近一半，见表2。相比之下，个人开支在亚州地区是相当的低。其它的邻近国家或地区，很多跟欧美地区一样，他们的医疗融资模式都在某程度上包含一些“强制性”的供款计划，如强制性的社会保险或强制医疗储蓄。相比之下，香港的医疗融资模式除了以税收为主的支出外，其它的融资模式包括私人保险、个人开支和其它私人资源都属于自愿性的。
3从“公平”、“效率”、“质素”、“可及性”与“可持续性”评香港医疗制度组织与融资
香港的医疗政策是要保障没有市民会因为无钱而无法获得基本医疗服务。香港医疗的主要资金来源来自税收，收入越高的人，交税越多；在现有制度下，有能力的人士需要纳税，没有能力的无需纳税，但是无论贫富，需要纳税及不需要纳税的都可以得到公营医护服务，而且可以得同一水平的公营服务，因此是一个相当公平的制度。
此外，本港的“以税为本”公营医疗为低收入或没有经济能力的市民提供了一个“全民安全网”，让这个阶层的市民可以以便宜的收费得到高质素的医疗卫生服务，保持健康，提高社会整体生产力。同时，香港是一个低税率的地区，现时最高个人入息税率只有17％，这样不会对本港的营商和投资环境造成太大的负面影响，因此香港的医疗制度得也要合经济效益的要求。
一个医疗系统的组织结构会直接影响医疗服务的效率、可及性和质素。香港整体的医疗成本占国民生产总值的百分比与其它很多欧盟国家和亚洲已发展国家比较差不多是最低的。以2003年为例，香港的医疗总开支占国民生产总值5.4％，比起欧盟国家的平均9.7％少4.4％，也少于邻近国家如日本的7.9％和南韩的5.6％，紧次于新加坡的4.5％(World Health Organisation 2006)。另一方面，香港的整体医疗服务水平也很高。香港市民整体健康状况良好，平均寿命很高，以2005年计算，男性为78.8岁，女性为84.6岁，目前在世界上排行前列位置。
此外，香港的医疗系统的可及性也十分高。服务大至上是平均地分配到香港每一区[香港目前41间公营医院和医疗机构平均分布在全港七个区域：香港东(7)，香港西(7)，九龙东(3)，九龙中(6)，九龙西(7)，新界东(7)，新界西(4)]。(见http：//www.ha.org.hk)，服务使用者平均不需花上超过30分钟路程便可以到达一个服务供应者的地点获得服务(这当然与香港地方小有关)。又因为是一个全民保障的医疗安全网，所以基本上没有一个市民会因为没有钱或需花太长的路程而得不到基本医疗服务。在现有的制度下，13％的住院，28％的门诊和23％专业服务的使用者都是社会上最贫困的10％人士。
以税收为本的制度也是最能够分担风险的制度。纳税人每年向政府缴交税款，有病时就可以得到便宜和高质素的公营服务，不会因为长期病患或一场大病就失去所有的积蓄，影响日后的生活。在政府大幅补贴成本95％的情况下，公营医疗收费远低于私营医疗，例如公营医院收费是每天100元，住院费、药费、手术费和诊金都包括在内。专科门诊服务，公营医院首次诊症的收费100元，其后每次诊症只需付60元，而每种药物只收10元；此外，领取“综合社会保障援助”的人士，更可以申请豁免公营医疗的收费(但是领取“综合社会保障援助”(综援)人士/家庭和每月收入约$4 000以下人士，可以申请豁免公营医疗收费，在2005年～2006年度，这些人士占香港总人口约8％。综援计划的目的“是以入息补助方法 为那些在经济上无法自给的人士提供安全网使他们的入息达到一定水平以应付生活上的基本需要。”(见http：//www.swd.gov.hk))。私营医疗收费就昂贵得多，平均每次要500元或以上，见表3。
4香港医疗服务的监管
在规管方面，香港医疗服务整体质量的监管，包括公私营系统，主要是由“医院管理局”及“卫生署”根据有关法例执行，以保证香港医疗服务的高水平和保障公众健康；而医护人员的道德操守则由民间法定组织“香港医务委员会员”(医委会)在“专业自我规管”的原则下负责监管，规管所有在公私营系统执业医生的专业行为。在这个原则下，医委会的监管机制主要以医护从业员组成，以维护病人的健康和权益为最终的目的。
“香港医务委员”是本地规管医护与病人关系最具权威的机构，负责医生注册事务和监管医生的是否有“专业上的行为失当”和医生的道德操守是否有“不道德”。医委会以“行公义”(ensuring justice)、“守专业”(maintaining professionalism)和“护社”(protecting the public)为宗旨(http：//www.mchk.org.hk)。
根据香港法例第161章“医生注册条例”第3条“医务委员会的设立及组成”的规定，“香港医务委员”会由28位委员组成，当中24位是注册医生，有4名是独立的“业外委员”，以避免“医医相卫”的情况出现。同时，“医生注册条例”第21(1)条“医务委员会的纪律处分权力”订明，医委会对触犯该条例所订违纪行为的注册医生，有纪律处分权力，包括“停牌”，“取消注册执业资格”。不过，医委会的纪律处分权力不在香港法律之上，不能取代香港法律。由于委员会拥有“纪律处分”及“医生注册”两大权力，对于约制医生的专业行为和保障病人及公众利益，有一定的成效。
5香港医疗系统的优点及隐忧
总体来说，香港的医疗系统有不少优点，能够为香港市民提供一个有效率、可及性高、质素好、高成本效益和重视病人权益的全民医疗安全网。虽然主要资金是来自政府税收，但是香港是全球税率最低之地区之一，纳税人的比率亦偏低，因此，融资制度十分公平，能够分担风险，对整体经济发展不会有负面影响。而由于政府也是主要的服务供应者，因此能够较有效地控制医疗成本上涨，减低医疗道德风险，(由于医疗费用由第三者，即保险公司支付，服务供应者与消费者都无动机审慎地运用资源，导致过多治疗与滥用的出现。)是一个相当稳定的系统。而香港医疗系统的规管制度是比较能够关注病人权益的。虽然如此，由于人口结构的改变及日益庞大的医疗需求，再加上低税制及过份依赖医院服务，令香港的医疗系统也存在很多压力和隐忧(医院管理局的开支由1994年～1995年度的$145亿增加致2004年～2005年度的$278亿。在2004年～2005年度，公营医疗开支高达$302亿，占经常公共开支14.4％，是已发展经济体系中最高的。)，对系统的持续性发展产生威胁，见图3。
图3香港医疗的压力和隐忧
资料来源：“香港未来医疗发展和融资”，智经研究中心，2007年8月
5.1公营医疗系统的持续性发展
香港的医疗融资以税收为本，但是香港的税基却很狭窄。本港税收主要来自个人入息税，而缴纳个人入息税的人口只占总人口18％，当中有24％缴纳全年整体个人入息税的85％，见图4。同时香港的人口不断老化(香港65岁或以上的人口由1961年的2.8％大幅上升致2006年的12.2％；预测到了2033年，老年人口将会占整体人口的27％。)，年龄65岁或以上的人口比率将会由2006年的13％上升致2036年的26％，因此长者及抚养比率亦会同时上升，基于人口老化，对新药物及新治疗方法的渴求，医疗成本亦不断上升。预测本地总医疗开支占国民生产总值百分比会由1996年的4.6％上升至2016年的6.4％，相等于总公共开支的20％～22％。可是香港基本法(第107条)规定，香港特别行政区的财政预算以量入为出为原则，力求收支平衡，避免赤字，并与本地生产总值的增长率相适应。这“小政府、低税率”的理念，对政府未来的医疗拨款造成不少的政治压力。可是没有新的资金来源，医疗系统的持续性发展会有极大阻碍。
图4 个人入息税人口比例(2004/05)
资料来源：健康与医疗发展咨询委员会(2005：4)“创设健康未来”
5.2缺乏基层医疗发展及疾病预防服务不足
由于长期以来过份依赖医院服务，香港公营基层医疗的发展并不完善，目前还是缺乏一套全面性的基层医疗发展政策。市民对基层医疗缺乏认识和重视，再加上过份依赖治疗文化的影响，很少有定期检查身体，预防疾病的习惯，个人保健意识和责任感薄弱，也不重视珍惜医疗资源。另一方面香港的常见疾病的病发率，有显着上升的趋势，令人担心。
5.3公私医疗系统失衡，影响效率
由于90％以上的第二及第三层医疗服务是由公营部门提供，用者只须付出很少费用就可享用高质素的公营医疗，导致公营医疗承受庞大压力、病人轮候时间过长，延误治疗；医护人员工作量增加，打击士气，而出自人为失误的医疗事故也越来越多，而且每当出现突发疾病危机时(如“SARS”)，资源出现紧张，欠缺灵活性调配。此外，过份依赖公营医疗会间接地导致私营医疗的发展萎缩，难有创新。同时，现有的制度缺乏足够的经济诱因，令公管医疗改善服务，积极地响应病人的需求。
5.4医疗资源未能充分善用
由于政府给予公营医疗服务大量资助，用者只须付出很少费用就可享用高质素的公营医疗，因此出现不少浪费和滥用医疗资源的情况，例如在2006年，在所有医院急症室服务中，有近70％的病人其是属于非急症病人(68％急症室求诊非紧急，明报，2007-06-14)。又由于社区医疗，康复治疗，老人护理等服务的发展被长期忽略，导致很多病人因为得不到需要的社区支持而被迫滞留在医院，增加病床需求的压力，现时公营医院就有40％的病床的病人是老人。
6香港医疗改革的方向与原则
要改善和进一步发展香港医疗制度，响应以上的隐忧，必需从整个系统的管治，管理，服务安排和融资模式各方面进行有效改革。
6.1医疗融资
以“税守为本”的制度，基本上是一种“随收随付”制度。这种制度不能解决人口老化和跨代公平问题——由于年轻人比例的缩减，会导致下一代纳税人的税率增加，用以支付长者的医疗需求，因此单一的融资办法，不足应付日趋复杂的长者的医疗需需要和变化，香港需要引入新的融资安排，以辅助现时的“以税为本”的制度，否则香港的公营医疗系统很难持续存发展下去，其中个建议是在现有的“以税为本”基础上，推行强制性医疗储蓄计划[2]，把个人入息3％存入个人储蓄户口，部份用来购买退休后的长期护理服务，其余则可用于购买公营或私营的住院，专科或预防医疗服务，私人保险增加个人责任及保健意识。
6.2医疗体制
要积极改善现时的分隔式的医疗系统，加强第一、第二及第三层的协调，强化基层和预防医疗的发展，改变现时过度依赖治疗和医院服务的文化。医疗储蓄计划所引入的新资源，有助推动以“基层”和“预防”医疗为中心的新医疗模式，提升医疗效益。
6.3服务安排
加强公营系统的效率，推动与私营的公平竞争，提高服务水平。建议为公营医疗服务成立一个采购机构，清晰界定采购者与供应者的职责与角式，采购机构有权委任公营式私营的供应者，并根据订明的标准与条款，监察供应者的表现与质量，这样不但可以有助平衡公私营医疗发展，提升公私营的效率与质素，更可以提高透明度，令病人获得更优质的医疗服务。
6.4系统管治
成立一个特定组织，例如“医疗委员会”，扮演系统导航角色，加强医疗系统的管治能。包括制定整体政策方向，医疗准则，服务水平，收费细则。决策过程要有高透明度，要有主要持份者参予，并主动征求公众意见，保障病人权益[3]。
医疗改革不仅是一个融资问题，目的不祗是要减低政府财政负担，因此不应把着眼点狭隘地祗放在如何寻找更多资源，应付医疗开支。成功的医疗改革是要靠透过资源有效调配，带动机制创新，制造诱因，推动服务供应者，不断追求提升服务水平和效率。医疗改革不单止需要资源投入，更需要制度文化及管治能力的有效更新和配合。