张华
（广州中医药大学第一附属医院四骨科 广东 广州 510407）
【摘 要】目的：探讨关节镜下韧带重建治疗膝关节多发韧带损伤的临床疗效。方法：对24例膝关节多发韧带损伤患者实施关节镜下早期修复或重建手术，术后早期配合系统功能锻炼，观察疗效疗效及膝关节功能康复效果。结果：术后 Kneelax3稳定性测量值、Lysholm评分及Tehner评分均较术前显著提高（P<0.05）；术后并发症发生率仅为8.33%。结论：关节镜下韧带重建治疗膝关节多发韧带损伤能够重建患者的膝关节稳定性以及功能，并发症较少，疗效显著，具有良好的临床应用价值。
【关键词】关节镜；韧带重建；膝关节；多发韧带损伤；临床疗效
【中图分类号】R686 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）8-0606-02
膝关节稳定性韧带主要是由前交叉韧带（ACL）、后交叉韧带（PCL）、外侧副韧带（LCL）以及内侧副韧带（MCL）所组成，在受到高能量损伤时极易出现2条交叉韧带以及≥1条侧副韧带符合撕裂伤，即膝关节多发韧带损伤[1]。发生膝关节多发韧带损伤后，膝关节的稳定性大大降低，可引起膝关节脱位，部分患者容易发生血管以及损伤，严重影响下肢功能。早期修复受损韧带配合科学合理的康复训练是延缓或阻止关节软骨、关节半月板退变以及避免关节功能障碍的关键[2]。我院对膝关节多发韧带损伤患者应用关节镜下韧带重建治疗，获得了显著疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2013年1月至2015年1月，我院收治的膝关节多发韧带损伤患者24例，均经影像学检查确诊，除外传染性疾病患者、具有心脏及肝脏手术史者、合并骨性关节炎以及风湿性关节炎患者。其中，男18例，女6例，年龄18-65岁，平均（44.12±3.69）岁；致伤原因：14例交通事故伤，6例高处坠落伤，4例压砸伤；均为单膝损伤，其中，11例左膝，13例右膝；损伤类型与合并症：4例膝关节完全脱位，同时合并腘动脉及静脉断裂以及腓总神经损伤；10例前后交叉韧带断裂伴外侧复合体断裂，其中，有8例合并半月板损伤；4例前交叉韧带损伤伴内侧副韧带断裂，6例后交叉韧带损伤伴外侧副韧带断裂。患者术前检查均为抽屉试验阳性或者Lachman征阳性；经侧方挤压试验显示为部分阳性。
1.2 方法
所有患者均根据血管条件、皮肤条件、损伤类型以及合并伤情况选择手术时间，均在受伤3周内进行手术治疗。
1.2.1 前交叉韧带重建
常规在腰麻或者硬膜外麻醉下手术，患者常规取仰卧位，并保持患肢取90°屈曲位，在患侧大腿根部留置充气式止血带。常规应用关节镜探查膝关节软骨损伤、半月板损伤等情况，明确损伤程度后实施髁间窝成型处理。首先切取并处理移植肌腱，经胫骨结节内侧1.5cm部位下方1.5-2.0cm处行一大小为3cm斜行切口，深度以达到半腱以及股薄肌腱为度，术中注意分离腱周组织，同时在远端止点部位将其切断。然后切断肌肉-肌腱交界部位的半腱肌以及股肌薄腱，长度控制在20-24cm之间。常规建立胫骨隧道，并在关节镜监视下经骨隧道植入事先准备好的肌腱及纽扣钢板，经股骨隧道采用带线导针拉出肌腱后行EndoButton悬吊固定，胫骨端采用Intrafix挤压螺钉进行固定，确认固定满意以后，采用门型螺钉进行加强固定。对于合并内外侧副韧带损伤患者，分别实施内外侧副韧带修复或者重建治疗，术后常规进行抽屉试验以及关节屈伸活动，确保膝关节无松动以及撞击感。术后予以弹力绷带进行加压包扎，术后第1d开始，实施股四头肌等长锻炼、直腿提高训练、跖屈以及踝关节背伸训练，术后1d开始实施膝关节被动伸屈训练。
1.2.2 后交叉韧带重建
体位、麻醉方式与移植物的切取方法均同期按交叉韧带的处理。骨隧道的建立应用2mm导针定位器进行定位以后，以4.5mm钻头钻出隧道，并根据肌腱大小酌情进行扩隧道处理。引入鲁克氏钢丝，使屈膝70°-90°左右，左膝在1:30（右膝在10:30）部位定位作为进针点，采用4.5mm钻头钻出股骨隧道，并采用钻头进行扩隧道处理直至隧道直径一致。然后在关节镜监视下置入肌腱以及EndoButton悬吊钢板，经股骨隧道拉出并且扣锁，胫骨端采用Intrafix挤压螺钉进行固定，然后采用门型螺钉进行加强固定，其余处理同前交叉韧带。
1.3 观察指标
于手术前后采用Kneelax3稳定性测量值评价膝关节稳定性，采用Lysholm评分量表评估膝关节功能，采用Tehner评分量表评价关节活动能力，得分越高表示关节稳定性、功能及活动能力越好。同时统计手术并发症发生情况。
1.4 统计学分析
数据以统计学软件SPSS18.0进行分析，以（ ）表示计量资料，经t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术前后Kneelax3稳定性测量值比较
术后Kneelax3稳定性测量值中20磅、30磅及最大提拉力测定结果均较术前显著提高（P<0.05），见表1。
2.3 手术并发症
全组24例患者术后均未发生关节内感染、血管神经损害以及出位等并发症，1例发生轻度关节粘连，1例关节强直，并发症发生率为8.33%。
3 讨论
膝关节韧带损伤多是由于外源性暴力作用引起，以青壮年男性较为常见。临床治疗膝关节韧带损伤的方法主要可分为保守药物疗法以及手术疗法两类，对于单纯性轻度膝关节韧带损伤，多可应用药物内服外敷配合康复训练获得康复，而对于完全或部分断裂的多发韧带损伤患者，多需要实施手术治疗。
近年来，随着关节镜等一系列微创技术的在临床中的广泛应用，在关节镜下进行韧带重建治疗多发性韧带损伤已成为临床的主流趋势。关节镜下手术的损伤小，术后康复快，可避免传统开放手术所致感染等并发症[3]。受技术条件等因素的影响，往往难以在有限止血带时间内完成对两根损伤韧带的修复和重建，但如果采用分期重建将增加患者的痛苦、医疗经济负担以及精神压力，同时还可能影响膝关节功能。李子泉等[4]认为，采用内外侧双束韧带重建更加符合膝关节的解剖特点。但临床实践表明，双束重建需要建立两个隧道，术中可能引起相邻隧道壁扩穿，导致隧道的直径增大，难以发挥双束重建效果，且将增加手术创伤，内固定效果不理想，术后更容易发生关节腔内积血、肿胀及感染等[5]。因此，本研究对膝关节多发性韧带损伤患者实施单束重建修复治疗。术后根据患者的病情康复实施早期康复训练，获得了良好疗效。李付彬等[6]研究发现，采用镜下一期重建前后交叉韧带，不仅能够有效减少手术创伤，且术中无需将关节囊切开，可最大限度地减少对关节内结构的影响，且应用关节镜监视下操作解剖结构清晰、定位准确，同时还可对损伤半月板以及侧副韧带等合并伤进行相应处理，为术后关节功能的恢复创造有利条件。在手术时机的选择方面，临床普遍认为应根据血管条件、皮肤条件、复位后稳定性以及损伤类型（开放或闭合伤）等决定。目前，临床多认为韧带损伤后宜尽早手术，更有利于关节功能的恢复，但对于闭合性损伤患者，宜在肿胀症状消退后再进行手术[7]。本研究中患者均在伤后10d左右实施手术，组织条件较好，术野清晰。本研究采用单束前后韧带一期重建，术后患者的患膝Kneelax3稳定性测量值较术前显著增加，此外，Lysholm及Tehner评分亦较术前显著提高，与姜丹生等[8]报道相似，证实了关节镜下重建术能够重建关节稳定性与功能。
综上所述，关节镜下韧带重建术治疗膝关节多发韧带损伤能够重建膝关节的稳定性与功能，配合早期功能锻炼能够促进关节功能的康复，提高临床疗效，值得推广应用。
参考文献：
[1]钱雪梅,董伟强,刘素霞等.关节镜下膝关节多发韧带损伤重建术后的康复护理[J].中华关节外科杂志（电子版）,2013,7(1):52-55.
[2]邹庆,赵新华,钱金黔等.创伤性膝关节脱位伴多发韧带损伤的早期手术修复重建[J].临床军医杂志,2014,42(12):1263-1265.
[3]陈瑛.膝关节多发韧带损伤关节镜下修复与重建术后的康复护理[J].实用临床医药杂志,2014,(14):61-63,70.
[4]李子泉,张兵,李伟等.膝关节多发韧带损伤早期关节镜下韧带重建疗效分析[J].西部医学,2011,23(8):1464-1465,1468.
[5]林文祥,严康宁,王承云等.关节镜下一期修复重建膝关节多发韧带损伤[J].中华创伤骨科杂志,2013,15(5):450-452.
[6]李付彬,王庆东,徐向峰等.膝关节多发韧带损伤关节镜下重建的疗效[J].中国实用医刊,2012,39(24):10-12.
[7]安明,孟婧,刘金等.膝关节多发韧带损伤关节镜下重建方法的临床应用[J].西部医学,2014,26(8):1056-1058.
[8]姜丹生.关节镜下膝关节创伤性多发韧带损伤重建的临床疗效观察[J].浙江创伤外科,2014,(6):1010-1011.
论文作者:张华
论文发表刊物:《河南中医》2015年8月供稿
论文发表时间:2016/6/1
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