关键词：肠闭锁；新生儿；手术
先天性肠闭锁是新生儿常见的消化道畸形，闭锁的部位及类型是影响治疗效果的关键，通常闭锁部位越高，预后越差。既往肠闭锁患儿死亡率一直居高不下，随着重症监护、手术技巧及肠外营养支持的发展，肠闭锁的治愈率逐渐提高。本文总结分析我院治疗的127例先天性肠闭锁患儿的临床资料及治疗结果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
127例患儿，男74例，女53例；入院年龄1h-4d，出生胎龄（29+3-40+2周） ，足月儿96例，早产儿31例；低体重儿(<2 500 g)22例，体重最低为l280 g，最大体重4050g。
1.2临床表现
先天性肠闭锁是完全性肠梗阻，主要症状为呕吐、腹胀，肛门无正常排胎便。梗阻部位越高，呕吐症状出现越早，梗阻部位低，腹胀越明显。所有病例均有程度不等的呕吐， 呕吐胃内容物 22例、呕吐物黄绿色液体97例、粪水样物 8 例。梗阻部位不同均表现为不同程度腹胀，均无墨绿色胎便排出，11例有果冻样粘液便。产前 Ｂ 超和腹部 Ｘ 线片、消化道造影对肠闭锁的诊断有重要价值。27例产前B超明确诊断，37 例呈现双泡征或三泡征，66 例显示中上腹肠管扩张伴阶梯状液平面，下腹或盆腔无气。
1.3闭锁部位和病理分型
十二指肠闭锁32例，空肠闭锁26例，回肠闭锁67例，结肠2例。根据Grosfeld分型标准：I型37例，占29.1％； Ⅱ型18例，占14.1％：1II a型61例，占48.0％；Ⅲb型 4例，占3.1％；Ⅳ型(多发闭锁)7例，占 5．5％。
1.4治疗方法
术前准备常规禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡。切口选择腹部横切口，仔细探查明确肠管病变部位,根据闭锁部位、类型，选择合适手术方式，其中隔膜切除、肠管纵切横缝19例，肠管菱形吻合13例，肠切除端端或端斜吻合71例，小肠造瘘术 16 例 ，结肠造瘘术2例，剖腹探查术 6例 。
2 结果
127例患儿行手术治疗，术中发现合并肠旋转不良9例、肠扭转4例，麦克尔憩室3例，肠道血管瘤2例，均做相应处理。 术后存活113例，死亡8例，其中3例死于严重肺部感染，1例死于吻合口瘘引起的败血症，3例因吻合口梗阻需再次手术探查家属放弃治疗死亡，1例 死于心脏疾病。6例因手术探查后家长放弃治疗死亡。并发症：.png)
3讨论
先天性肠闭锁指从十二指肠到直肠间发生的肠道先天性闭塞，是新生儿外科常见急症，发病率为1 ／（3000-10000）左右［1］。小肠闭锁最为常见，其次是十二指肠闭锁、结肠闭锁，直肠闭锁最为罕见。以前肠闭锁患儿死亡率高，是严重危害患儿生命的外科疾病，随着诊断水平提高，手术技巧改进，麻醉及监护水平的进步，治愈率得到显著提高，国内外文献报告先天性肠闭锁治愈率85％一95％［2］。
先天性肠闭锁病因及发病机制尚未完全明确，可能和胚胎在发育过程中小肠空化不完全、肠管血供出现障碍以及神经系统发育不良相关。目前关于肠闭锁的发病机制，主要有两种理论，胎儿期肠管再空化障碍是十二指肠闭锁的病因；而造成小肠闭锁的原因，主要是在胎儿期肠道发育过程中,肠道局部血液循环发生障碍,使肠管发生无菌性坏死、吸收、修复等病理过程。肠道局部血液循环障碍不仅造成闭锁,而且使胎儿受累肠管消失,出现不同程度的小肠短缩。胚胎早期内胚层发育异常、基因突变参、免疫缺陷也是导致先天性肠闭锁形成的因素［3.4］。
产前B超对诊断先天性肠闭锁很有价值，特别是十二指肠闭锁、高位空肠闭锁作用尤为突出。本组有27例产前B超明确诊断，产后及时干预，术中证实为肠闭锁，得到良好的治疗效果。产前B超显示为双泡征考虑十二指肠闭锁可能，但“双泡征”不是胎儿先天性十二指肠闭锁特有征象，例如环形胰腺、肠旋转不良、十二指肠前门静脉等，B超也可表现为双泡征，这就需要产前超声检测的进一步提高［5］。
先天性肠闭锁是完全性肠梗阻，呕吐、腹胀和无正常排便是其主要临床症状。呕吐的出现的与闭锁部位相关,十二指肠和高位肠闭锁呕吐出现较早，而低位闭锁则出现较晚。高位闭锁腹胀不明显或仅限于上腹部,胃肠减压后后,腹胀可消失。低位闭锁常表现为全腹胀,进行性加重。肠闭锁患儿,出生后无正常胎粪，或排少量灰白色粘液便。腹部 Ｘ 线片，消化道造影对肠闭锁的诊断有重要价值。高位闭锁腹部立位平片显示三泡征,下腹部无气体影。低位闭锁则显示较多的扩张液气平面。
手术是挽救肠闭锁患儿生命的唯一方法，产前B超提示双泡征、三泡征，生后腹胀、呕吐、无正常排便，腹部平片或造影有特异性影像，需考虑肠闭锁。肠闭锁患儿因腹胀、呕吐，就诊时常伴有水电解质酸碱失衡，控制感染、纠正脱水及电解质紊乱，积极做好术前准备是保证手术成功关键因素。根据不同病理类型选择合理的术式，本组32例十二指肠闭锁中，19例行隔膜切除、肠壁纵切横缝术；13例采取菱形吻合术。术中彻底切除隔膜，确定隔膜位置，完全显露后,将其环行剪除, 常规保留lmm隔膜边缘,用可吸收线间断缝合止血,然后将十二指肠壁切口横行缝合。因为胰胆管开口接近或直接开口在十二指肠降部隔膜。术中需明确开口位置，证明胰胆管开口正常后再缝合肠壁切口，避免误伤胰胆管开口。本组小肠闭锁采取肠切除端端或端斜吻合71例，为避免术后出现动力性肠梗阻，在保证肠管长度不至于导致短肠综合征的前提下，Ⅱ、Ⅲ型肠闭锁需切除足够长的近端扩张肠管(15～20 cm) ［6］。因为闭锁肠管发育的特点，近端粗大、远端细小，对吻合技术较高,为避免吻合口狭窄减少吻合口瘘，常规5-0可吸收线间断缝合,每针边距lmm进针,针距间隔约1.5mm。Ⅳ型多发肠闭锁，原则将中间段多段闭锁肠管切除，也可保留较长段肠管做多个吻合，防止短肠综合征。本组病例中有3例采用次术式，无吻合口瘘发生。为防止术后由于血液供应不佳,继发肠系膜血管栓塞,导致肠坏死，ⅢB型苹果皮样肠管，需将其全部切除。对于早产低体重基础条件差、腹膜炎严重的患儿，肠造瘘挽救生命是首选，但术后大量肠液丢失,易导致水、电解质失衡。
随诊疗技术的进步，新生儿重症监护水平的提高，肠闭锁手术患儿的预后逐渐改善。但术后并发症仍不可避免。本组病例出现并发症：吻合口漏3例、吻合口梗阻5例、粘连性肠梗阻19例、切口感染6例。闭锁肠管吻合口血供欠佳、吻合时多次钳夹损伤肠壁组织、腹腔感染等因素均可造成吻合口瘘。吻合口瘘是术后严重并发症之一，本组病例发生吻合口漏3例，立即行剖腹探査术再造瘘术，2例治愈、1例死于败血症。术后因肠腔不相称、隔膜切除不彻底、近端扩张肥厚水肿肠管切除不够,肠管神经节细胞减少,近端肠管蠕动功能不良都可能导致肠梗阻。吻合口梗阻是肠闭锁手术后常见的并发症，本组5例发生吻合口梗阻，2例保守治疗后逐步恢复、3例为机械性梗阻再次手术后治愈。肠闭锁有肠坏死、穿孔腹膜炎者，术后出现粘连性肠梗阻。本组有19例粘连性肠梗阻，15例保守治疗成功，4例再次手术治愈。其中索带卡压内疝1例，另3例为粘连成角致机械性梗阻。为减轻术后粘连，手术操作轻柔,减少对肠管的机械性损伤，避免损伤浆膜层,术中要用温湿纱布保护肠管,缩短肠管在空气中暴露的时间。术后肠道功能恢复慢、腹胀明显，且患儿不能进食、哭闹腹压增加，容易导致其口愈合欠佳，感染裂开。本组6例切口感染裂开，2例全层裂开行二期清创缝合后治愈，4例未全层裂开，予换药护理后痊愈。为减少切口裂开，手术采取腹部横切口，术后适当镇静避免剧烈哭闹。注意静脉营养支持治疗，纠正低蛋白血症。
综上所述，手术是治疗先天性肠闭锁的唯一方法，早期诊断，根据不同的病理类型选择合适的术式，提高手术技巧及新生儿重症监护水平的提高，可降低术后并发症发生率、提高治愈率。
参考文献：
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[6] 王果，李振东．小儿外科手术学[M]．北京：人民卫生出版社，2000：463．
论文作者: 张平锋，胡小华，钟陈，何凌云，莫优炼，冯大军，吴超，张家德
论文发表刊物:《中国医学人文》2020年6期
论文发表时间:2020/5/6