（1蚌埠医学院附属蚌埠市第三人民医院；2蚌埠医学院第一附属医院胃肠外科；安徽蚌埠 233000）
Analysis of two different methods in the treatment of scar pregnancy curative effect
Zhijun Liu1,Min Wan1,Qin Liu1,ChunWei Han1,He Shen1,Huixiu Zhu2 .
(1. Bengbu Third People's Hospital affiliated to Bengbu Medical College
，Anhui?233000; 2. Department of gastrointestinal surgery, First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, Anhui, Bengbu?233000, Bengbu, China)
［摘要］ 目的 探讨子宫动脉栓塞术 （uterine arterial embolization，UAE） 联合清宫术和经腹瘢痕妊娠病灶切除术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP） 的临床疗效。方法 收集蚌埠市第三人民医院妇产科 2016 年 3 月至 2017 年 4月收治的 42例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠病例，从患者治疗有效率、出血量、平均住院天数、术后随访血β-HCG下降情况、超声复查宫腔残留情况等方面，回顾性分析UAE联合清宫术和经腹瘢痕妊娠病灶切除术治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床疗效。结果A组28例 CSP患者中14例行子宫动脉栓塞术（UAE） 联合B超引导下清宫术，3例行清宫术中出血较多，超过500ml，予水囊压迫止血，术后加用米非司酮片口服，术后血β－HCG下降良好；1例因出血多（>1000ml），介入无效改行经腹瘢痕妊娠病灶切除术，28例患者均预后良好。B组14例均行经腹瘢痕妊娠病灶切除术，手术效果满意，患者术后恢复良好，血β-HCG 下降理想。结论 UAE 联合B超引导下清宫术和经腹瘢痕妊娠病灶切除术都是治疗CSP的有效方法，但各有利弊，要根据CSP的不同分型选择不同治疗方法，UAE+清宫术适用于I、II型患者，可直接清除病灶且对患者损伤较小；经腹瘢痕妊娠病灶切除术适用于III型患者，该手术方式可直视下清除病灶，为了预防大出血，切除病灶前还可行双侧子宫动脉阻断术。
Abstract: objectiveStudy of uterine artery embolization (uterine arterial embolization, UAE) combined with curettage and abdominal scar pregnancy lesion resection in the treatment of cesarean scar pregnancy (cesarean scar, pregnancy, CSP) the clinical curative effect.
［关键词］子宫动脉栓塞术；清宫术；经腹；病灶切除；CSP；治疗；
[Keywords]
由于早年我国剖宫产手术指征的放宽及镇痛分娩的低普及率，尽管近年来国家政策上严格要求各级医院降低剖宫产率，但我国社会因素剖宫产率仍呈现一个较高水平，近年由于二孩政策放开，瘢痕妊娠患者较前增加，瘢痕子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一种严重的剖宫产术后远期并发症[1]。笔者从患者住院天数、出血量、术后随访血β-HCG下降情况、超声复查宫腔残留情况等方面，回顾性分析蚌埠市第三人民医院妇产科 2016 年 3 月至 2017 年 4月收治的 42例行剖宫产术后CSP患者的资料，对CSP 的治疗进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对 2016 年 3 月至 2017年 4月蚌埠市第三人民医院妇产科收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠病例共28例进行分析。患者年龄 21～42 岁，平均 32.5 岁；住院天数 7－30天，平均 13.29天；平均怀孕次数4.2 次 、生产次数1.5次。所收集的患者均有剖宫产史，发病至上次剖宫产间隔时间 11 月～ 16年，平均为 5.4年。
1.2 临床特点 收集的病例当中，均有停经史，停经时间为 40～120 天，平均为64天，这与患者是否及时就诊有关，并且与就诊医院的诊疗水平有关；10例有不规则阴道出血病史；3例有下腹部隐痛史；血 β－HCG 295～136230m IU/m L。42例均查超声示妊娠囊位于子宫下段瘢痕附近，10例可见胚芽及心管搏动，1例胚胎停止发育，28例
表现为前次子宫剖宫产瘢痕处不均质强回声团块，周围可见丰富血流信号,包块凸向膀胱( 如图1所示 )。
图1
1.3 统计学处理 根据治疗方案不同分组。A 组:子宫动脉栓塞(
uterine artery embolization，UAE) + 清宫术， B 组: 经腹瘢痕妊娠病灶切除术。
分析两组治疗有效率、患者平均住院天数。两组数据间采用配对样本t检验进行分析两组间差异是否有统计学意义。
1.4 治疗
1.4.1 子宫动脉栓塞治疗（uterine arterial embolization，UAE） A组28例患者在飞利浦 Allura Xper FD20 大型平板DSA 机监视下，经右侧股动脉穿刺，将导管至于腹主动脉髂总动脉分叉处造影、子宫动脉造影（见图2 ），确认导管在子宫动脉后每侧动脉灌注甲氨蝶呤 （MTX） 20 -40mg，总量 40 -80mg，灌注后明胶海绵栓塞患侧子宫动脉 （见图 3），栓塞后2～3 d在备血、开放静脉，与放射科联系好急诊介入治疗、床边B超等情况下行清宫治疗，术中大出血则紧急行剖腹探查术。如术后血β-HCG下降不满意则予米非司酮片50mg口服 ，12小时次，共 6次。
图2图3
（栓塞前髂总动脉、子宫动脉造影）（栓塞后髂总动脉、子宫动脉造影）
1.4.2 经腹瘢痕妊娠病灶切除术B组14 例CSP患者入院时无阴道出血及下腹痛等特殊症状，入院超声提示妊娠囊位于子宫下段并突向膀胱，完善术前准备后行经腹瘢痕妊娠病灶切除术，手术效果满意，可直视下切除病灶，疗效确切，且患者出血少，术后恢复快，血β-HCG 下降理想。
2 结果
2.1数据
2.2结果
2.2.1A组行栓塞术后2～ 3 d行清宫术，术中出血5 0～1000m L，其中3例出血超过500 m L，占21.43%，经宫腔球囊压迫止血后血止，其中1例行介入治疗无效而急诊行经腹瘢痕妊娠病灶切除术，占7.14%；11例出血少于500 m L，占78.57%。B组行经腹瘢痕妊娠病灶切除术，出血量超过500 m L 1例，占7.14%，切口感染1例，占7.14%。
2.2.2 表1采用Fisher概率法检验，经X2检验得p值<0.05，说明两组患者治疗有效率差异有统计学意义，B组治疗有效率优于A组。表2采用Fisher概率法检验，经X2检验得p值>0.05两组术中出血、切口感染、平均住院天数间差异无统计学意义，说明两组治疗方法各有利弊，UAE+清宫术适用于I、II型患者，经腹瘢痕妊娠病灶切除术适用于III型患者。两组病例术后病理均见绒毛组织，术后定期复查血HCG 及 B 超，所有患者术后均治愈，清宫术或经经腹手术治疗后复查血 HCG 均明显下降，血 HCG转阴时间 15～40 d，如 HCG下降缓慢或不降甚至上升，则予米非司酮片50mg口服，12小时次，共 6次，若下降不理想，可再服一疗程，定期监测血常规、肝肾功能。术后3月腹部超声复查，所有患者出院后随访示瘢痕处包块消失。24例患者于出院后1个月恢复正常月经，占 85.71%，2例 40 余天恢复正常月经，门诊随访均未出现卵巢早衰或继发性闭经等现象。
3 讨论
3.1 CSP 的定义CSP 是指有剖宫产手术史的患者，下一次再妊娠时，受精卵着床于既往剖宫产术后瘢痕处或其附近[2]，属于异位妊娠的一种特殊类型，病死率大约占孕产妇死亡数的10％[3]。CSP是子宫下段剖宫产术的远期并发症之一，2003年国外报道子宫瘢痕妊娠的发生率约为 1：1800 至 1:2216 ，占前次剖宫产史妇女中异位妊娠的 6.1%[4]。近年来随着二孩政策放开，CSP发生率较前明显增加，但目前国内尚无该病确切发生率的统计报道。
3.2 CSP 的病因剖宫产术后发生子宫剖宫产瘢痕妊娠的病因尚不明确，目前临床上多认为与子宫下段剖宫产手术相关，手术导致致子宫内膜损伤，引起切口愈合不良或切口感染导致瘢痕部位形成微小裂隙，再次妊娠时受精卵在此裂隙着床，由于此处内膜异常，底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞侵入子宫肌层[5]，如未及时发现并治疗，绒毛可穿透肌层甚至穿透膀胱，导致子宫破裂、腹腔内大出血、膀胱部分切除; 如果把CSP当作正常妊娠直接行清宫术，术中易发生子宫破裂、难以控制的大出血危及患者的生命，为挽救生命，常常需切除患者子宫，从而导致患者失去生育能力。(6)
3.3 CSP的临床表现本研究28 例 CSP 患者中有停经史28例，有阴道流血患者10例，占 35.71％，有腹痛患者3例，占 10.71％，无阴道流血或腹痛患者15例，占53.58％，年龄21～42 岁，剖宫产术次数1－2次，提示剖宫产术后 CSP 可发生在生育年龄妇女的任何年龄段、剖宫产术后的任何时间，与既往怀孕次数、分娩次数、剖宫产次数无关，患者可有阴道流血伴或不伴下腹痛，也可无症状，仅由体检发现。因此，既往有剖宫产史的妇女均应严格避孕，除非有生育要求。CSP 患者有再次发生 CSP 的风险，连成瑛 [7]的一项研究显示224例中有 3 例患者为复发性 CSP，发生率为 1.34%。复发性 CSP 发生率低，但临床处理棘手，应予以重视，有CSP史的患者更应注意严格避孕。本研究发现，患者均有停经史，表现为停经伴无痛性阴道出血者最多，占全部病例的53.58% ; 孕周时间 40～120天( 6～16周) ，最早孕6周可获得诊断。因此，临床工作中，对剖宫产后妊娠患者提高警惕，特别对停经后无痛性阴道出血患者，宜早期行阴道超声检查，排除异位妊娠，临床上主要靠超声诊断，有文献报道经阴道彩超检查可对CSP诊断率达85％ [8]。
3.4 CSP的治疗CSP 因妊娠部位以瘢痕结缔组织为主，肌层菲薄，不易靠收缩子宫肌层组织止血，如发生妊娠囊破裂，可导致大出血，威胁患者生命安全，而且由于着床部位在子宫下段瘢痕处，胚胎不能妊娠至足月，故该病明确诊断后均应尽早终止妊娠。CSP的治疗目的是杀死胚胎，清除病灶，防治子宫大出血，尽量保留患者的生育功能[9]。目前临床上尚无统一的治疗标准或指南，CSP 治疗方法主要包括药物保守治疗、UAE 和手术治疗，相关文献报道手术治疗方式包括直接清宫术［10］、宫腔镜下病灶切除术［11］、超声引导下妊娠囊内注射化疗药物[12]和经腹腔镜或经阴道或开腹等不同路径的病灶切除+子宫修补术[13]。以上治疗方法可单独使用，也可联合使用。笔者主要针对本文收集的病例资料讨论UAE联合清宫术和经腹瘢痕妊娠病灶切除术在治疗剖宫产瘢痕妊娠中的疗效比较，本研究根据患者的血β-HCG 值、B超情况、患者临床表现等选择治疗方案，UAE+清宫术适用于I、II型患者，可直接清除病灶且对患者损伤较小，但住院周期较长；经腹瘢痕妊娠病灶切除术适用于III型患者，该手术方式可直视下清除病灶。因术者技术水平、医院抢救条件限制、CSP不同类型等原因，为避免大出血，应严格掌握CSP手术适应症，本研究28例患者术后均恢复良好，术后 3月复查超声包块无残留，随访复查血β-HCG 均降至正常。根据两组病例结果显示UAE 术后行清宫术和经腹瘢痕妊娠病灶切除术治疗CSP，疗效显著，均能完全清除妊娠组织，多数患者在1-3月内血β－HCG下降至正常，UAE 联合B超引导下清宫术和经腹瘢痕妊娠病灶切除术都是治疗CSP的有效方法，但各有利弊，要根据CSP的不同分型选择不同治疗方法。
参考文献：
[1] Bih-Chwen Hsie ,Heterotopic Caesarean scar pregnancy combined with intrauterine pregnancy successfully treated with embryo aspiration for selective embryo reduction: Case report[J],Human Reproduction Vol.19, No.2 pp. 285±287, 2004.
[2]张素仙，子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床分析[J]，昆明医科大学学报2012，（9）：97～ 100。
[3] 赵炜，子宫动脉栓塞术及局部灌注化疗在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的应用[J]，黑龙江医药，Vol.26 No.5 2013：920-921。
[4]JURKOVIE D，HILLABY K，WOELFER B，et al．First trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section
car［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21：220－227。
[5]王世阆.剖宫产瘢痕部位妊娠［J］．实用妇产科杂志，2009，25（4）：195－196。
[6]龚翠梅，习风英，姚 娟，阴式子宫瘢痕妊娠病灶清除修补术治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床研究[J]，中国现代医学杂志，2014 年 3 月，第 24 卷第 9 期：72-74。
[7]连成瑛，陈秀娟，林 元，224 例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠不同治疗方法的临床疗效分析[J] ，现代妇产科进展2016 年 8 月第 25 卷第 8 期：603-607。
[8]Timor -Tritsch IE，Monteagudo A，Santos R，et al. The diagnosis，treatment，and follow-up of cesarean scar pregnancy [J]. Am J Obstet Gynecol，2012，207（1）：44.e1-13。
[9]HSIEH B C，HWANG J L，PAN H S，et al．Heterotopic Caesarean scar pregnancy combined with intrauterine pregnancy successfully treated with embryo aspiration for selective embryo reduction：Case report ［J］．Human eproduction，2004，19（2）：285－287.] 、 [WANG C J，CHAO A S，YUEN L T，et l．Endoscopic management of cesarean scar pregnancy ［J］．Fertility and Sterility，2006，85（2）：494。
[10]Polat I，Ekiz A，Acar DK，etal． Suction curettage as first line treatment in cases with cesarean scar pregnancy: fea-sibility and effectiveness in early pregnancy［J］．J Matern Fetal Neonatal Med，2016，29( 7) : 1066-1071。
[11]Li YＲ，Xiao SS，Wan YJ，et al． Analysis of the efficacy of three treatment options for cesarean scar pregnancy management［J］． Obstet Gynaecol Ｒes，2014，40 ( 11 ) : 2146-2151。
[12]Jurkovic D，Knez J，Appiah A，Surgical treatment of Cesarean scar ectopic pregnancy: efficacy and safety of ultrasound-guided suction curettage［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2016，47( 4) : 511-517。
[13]Li JB，Kong LZ，Fan L，et al． Transvaginal surgical management of cesarean scar pregnancy: analysis of 49 cases from one tertiary care center［J］． Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2014，182: 102-106。
论文作者:刘志军1万敏1刘芹1韩春薇1朱慧秀2
论文发表刊物:《医师在线》2018年5月下第10期
论文发表时间:2018/8/20
标签：瘢痕论文; 患者论文; 病灶论文; 子宫论文; 术后论文; 清宫论文; 动脉论文; 《医师在线》2018年5月下第10期论文;