美国医疗保险制度的改革及其启示，本文主要内容关键词为：美国论文,保险制度论文,启示论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
医疗保险制度是社会保障制度的组成部分，在西方发达国家，随着现代医疗技术的进步和人口老龄化的加剧，医疗费用开支迅猛上升，成为国家庞大的财政预算赤字的一个主要原因，各国在缩减社会保障福利开支的行动中，医疗保险改革成为重要的议事日程，而这往往最容易引起纷争和事端。中国作为发展中国家正面临从计划经济向市场经济的转轨，医疗保险制度也需要相应改革。这不仅成为政府的重要工作，也日益成为众所关注的事情。由中国统计局等六部门组织的中国职工生活进步调查组委会，与中央电视台在北京、大连、沈阳、哈尔滨、成都、贵阳和九江七个城市联合组织调查，了解广大职工最关心的问题。结果显示，职工最关注医疗制度改革，占全部有效问卷的47%，低收入职工和老年职工对医疗改革尤为关注。本文将分析主要由人口老龄化所引起的美国医疗保险入不敷出的困境，总结美国医疗保险改革失败的教训，以求对中国的医疗保险改革有所启示。
一、医疗保险的困境
在1935年设计社会保障法时，罗斯福总统曾考虑包括医疗保险，但是他害怕会因此断送整个法案的推行而不得不退缩。二次世界大战后，杜鲁门总统支持为每一位美国人提供医疗保险的计划，但是遭受实力强劲的美国医疗协会AMA(American Medical Association)的强烈反对，他们进行超过以往任何攻势的游说活动(Lobbying)，攻击杜鲁总门总统的计划是“社会主义化的良药”，他们的恶毒攻击使这一全国性的医疗保险计划在50年代早期彻底流产。到了60年代，众议院基本资源委员会主席威尔博·米尔斯提出了设计巧妙的妥协方案—将民主党偏爱的强行方案与共和党支持的自愿计划相揉和，在1965年提出了老年人医疗保险。尽管也遭到了美国医疗协会(AMA)的反对，但这一建立老年医疗照顾(Medicare)的法案最终还是在国会通过，于1965年7月30日由约翰逊总统签字生效(Microff,B.& et al.1995:531)。
美国是少数几个没有全国性医疗保险的发达国家之一，只为老年人提供医疗照顾(Medicare)和为重病人及穷人提供医疗补助(Medicaid)。医疗照顾是联邦政府为美国几乎所有65岁以上老年人和身患残疾2年以上的公民提供的医疗保险计划，它分为A，B两部分。A部分是住院为主的医疗保险，其费用由雇主和雇员共同负担，即整个雇佣期双方都缴纳一定税金，符合规定的受保人因短期住院可报销大部分医疗费；B部分是以门诊为主的辅助保险，这部分实行自愿参加，由雇员缴纳费用和政府补贴组成，可补助门诊治疗费用。医疗补助由联邦和各州制定，主要为以前从未缴纳职业税金的穷人提供医疗服务，还适用于收入低于贫困线的人，各州医疗补助计划均包括那些有子女的贫穷家庭的单身母亲、老年人及残疾人。医疗照顾中住院服务和医疗费用的资金分别来源于社会保障公薪税和财政盈余。在以往几十年，医疗保险，尤其医疗照顾，成为国会和白宫争议的热点。
由于人口老化，老年人口增加，医疗照顾及整个医疗费用扶摇直上，医疗照顾已成为国内预算中增长最快的项目，1979—1990年度的平均增长率是16.8%，比上一个十年增长4倍(Hinckley,K.A.& Hill,B.S.1992:28—29)。老年人及其医疗保险问题在所难免。首先是由于人们日趋长寿，平均期望寿命从1900年的47岁增加到1993年的76岁，而同时退休年龄却在下降，1993年有52%新增社会保障领取者是在62岁时享受这一待遇的，另外17%是63岁和64岁时退休享受待遇的。其次，用于老年人的开支而不是国防支出已成为联邦主要开销；1995年国防和退役军人的支出占联邦财政的70%，而到了1995年，其比重已降到19%。与此同时，社会保障和医疗照顾（直到1965年才出现）从占预算的6%上升到34%。按照这一增长趋势，预计2005年将达39%。每一病人的医疗照顾费用将从今天的4800$上升到2000年6700$。再者，生育高峰出生的人口已步入老年，从2010—2020年，65岁以上的人口将增加1/3，在下一个世纪将再增加1/3；目前每8位美国人中有1位老人，到2030年将是每5人中1个。所有这些因素使社会保障及医疗照顾形成目前这种困境。医疗支出上升的另外一个原因是医疗技术和方法的不断涌现。每一项进步成果都蕴涵着一项小型的医疗照顾计划。心脏手术在70年代时还是鲜为人知的，但是却迅速普及扩展，在1976—1986年，从每年12,000起到260,000起。由于手术日趋完善，越来越多的人接受手术。在1976—1986年，进行膝盖置换的人增加112%，从54,210人增加到114,659人。
表1 医疗费用增长（1994—2000年）%
快速增长项目增长率占财政预算1994 2000
收入税信贷 136.4 医疗照顾 11.0 14.4
医疗扶助 81.7 医疗扶助 5.6
7.5
医疗照顾 78.8
补充保障 66.7
社会保障 36.6
资料来源：Butt,Barry,1995,New Surgery for Health Care",U.S.News & World Report,Feb.27,1995.
表2 联邦支出的变化 %
1965 19952005
社会保障及医疗照顾 14 34 39
国防43 18 14
利率 7 15 16
其他36 33 31
资料来源：Fineman,Howard,1995,Mediscare,Newssweek,Sep.18。
表3 美国医疗支出（1995年估计总额：1万亿美元）
医院照料36
医生20
牙科 4
其他专业服务 6
药品 8
医疗家庭照料11
管理和私人保险
5
政府公共医疗 3
其他 7
二、医疗保险改革的纷争
从理论上讲有三种方法促使政府成本增长：提高税收，赤字财政和缩减项目，然而没有一个能运行顺利的。
1982年时，共和党因要在削减政府预算方面有所作为，决定向医疗照顾计划开刀，遭到民主党大肆攻击。1988年里根签署了医疗照顾灾难保险法案，为老年人灾难性疾病或受伤提供新的保障，保险金另外来源于老年人收入税的提高。新的保险剔除了住院治疗时间和医院照料共同支付的限制。尽管计划受到美国退休者协会的支持，但是富裕老人却反对。
克林顿在竞选时把重点放在国内经济问题，其中主要是社会保障改革。他提出的响亮口号是“为每个美国人提供医疗保险”，从而赢得了低收入阶层的支持。他上台后便任命夫人希拉里负责领导全国医疗保健改革，改革计划的主要内容是：(1)覆盖面：美国现有15%共3800万人口没有保险，该计划要让每个美国人拥有一张“健康安全卡，不论就业与否，残疾或鳏寡，都能享受医疗保险。(2)受保范围：规定包括医生日常寻访，住院及急救服务，预防性照料，部分精神病治疗费，处方药品，康复服务，家庭医疗和延伸护理服务，实验及诊断服务。(3)辅助机构：要求每个州建立“医疗辅助所”的大型消费者集团收取保险费，人数少于5,000人的企业必须通过“医疗辅助所”来购买保险。(4)资金来源：要求雇主平均至少为每位未婚工人支付80%医疗保险费，为家庭支付55%，人数少于5,000人的企业支付额不超过工资总额的7.9%，人数少于75人，平均工资低于24,000美元的企业可得到补贴。(5)税收：将目前每包24美分的烟草税增加到99美分，对人数超过5,000，没有加入医疗辅助的企业征收1%工资税；容许辅助机构另征2.5%税额用于管理费开销。(6)成本控制：在2000年以后，将医疗保险税收价格控制在通货膨胀率以内，根据人口和其他社会经济因素作调整，即低于近几年医疗成本每年10%增长率的一半；政府成本通过补贴封顶来实现(CongressionalQuarterly & Weekly Report,1994,8.13)。
克林顿总统的这一改革计划也遭到来自各界的反对。国会的预算办公室认为，尽管这一计划能减缓国家医疗支出的增长速度，但它太庞大，过于依赖政府。全美医疗协会指责改革计划“在病人和医生之间强行插入官僚机构和会计”，威胁着美国医疗心脏和灵魂的分离。其次是来自企业界的反对。大公司经理们声称该计划成本太高，政府在私人医疗保险体制中的作用也过大，由此将减缓经济发展速度。代表小企业家的全美独立商人联合会也由于计划要求雇主必须支付保险费—克林顿全美医疗保险计划的核心部分—而反对这一改革计划。最后，还受到宗教及其他团体的反对。全美天主教主教联席会警告国会，他们将策动教会成员对任何包括流产福利的医疗保险计划进行反对。最后，克林顿的医疗保险改革计划在1994年未获得国会通过而陷于失败。
1995年，共和党在金里奇的带领下把目标针对医疗照顾展开对赤字财政的斗争，计划在以后七年缩减2700亿医疗照顾和1820亿医疗扶助开支。他们声称这一计划不仅能保持和强化原有的医疗照顾，还能使其增长率从每年10%下降到6%(Fraley,C.1995b)：(1)计划将从缩减支付给医生、医院和其他医疗提供者费用中获得1100亿美元，从提高医生访问和实验服务费用中获取800亿美元。(2)尽管B部分是自愿的，极大部分受保人用B部分来支付月费用（目前是46.1$），包括了整个计划费用的31.5%，其余部分则由税收盈余支付。以这一31.5%比例为标准，共和党预备通过将此比例在明年降到25%或更低，使得整个费用节省700亿美元；计划决定到2002年将月缴费水平增加到90$。(3)此计划将结束B部分中对富裕老人的医疗照顾，决定由他们自己完全承担这部分费用，初步决定将富裕的标准定在个人年收入75,000美元。(4)此计划的关键是至少为享受者提供三个可选医疗方案：传统的按服务收费计划；管理性的服务，如医疗维持机构HMO'S(Health Mantenance Organizations)；医疗储蓄帐户，但是计划的宗旨无疑是劝说受保人离开原有的医疗照顾，他们确信老年人会选择管理性服务，因为这能提供比医疗照顾更多的好处，如开药，配镜和日常检查等，而自掏腰包的钱会减少。所谓的医疗储蓄帐户同样是为老年人提供经济刺激因素，受保人将接受扣除性保险政策承保各种主要疾病，而将缴费剩余部分存入帐户；他们其余基金既可用于扣除性保险，也可用于其他医疗服务；到年度结束时，他们可取出剩余资金，但得付税，也可将此转入下一年度，他们得留下相当于扣除金的60%用于减少未来支出。批评者担心帐户可能驱使健康老人离开试图平均健康和疾病老人费用的“风险池”，从而使医疗维持机构和传统的按服务收费提供者的成本上升，最终增加留在医疗照顾系统者的保险费和扣除额。关于管理性服务，共和党说，联邦缴费金将根据年龄、性别和地区作调整，这意味着受保人获益多少不均。(5)条款中还包括：如果医疗服务及提供者成本超过规定支出增长率，其基金将减少，受影响的部分包括病人住院费、医生费、实验室费用和医疗设备费。金里奇声称：“如果我们解决了医疗照顾，我们将统治一个时代。”但是这一雄心勃勃的通过医疗改革实现政府预算削减的计划还是不可避免地遭到了老年人、许多医生和医院的反对(Fraley,Colette,1995)，尤其是遭到了克林顿总统为首的民主党的反对，以民主党为首的政府和以共和党为首的国会在政府预算上的针锋相对、不可开交的争端最终导致美国政府机关因经费缺乏，无法维持而在1995年底被陆续关闭数周。
三、美国医疗保险改革对中国的启示
1.医疗保险受人口年龄结构影响
一般而言，年老者体衰，因而老年人就诊率高，人均医疗费也高于其他年龄层次者，保险机构为老年人支付的保险费也随之增加。在美国等发达国家，医疗保险确立伊始时人口结构都较年轻，至多是中年型人口结构，因此制度运行也良好；而随着人口年龄结构因出生率下降而日趋老化，人口总体对医疗服务的需求增加，人均医疗费及系统医疗费总开支增加，于是发生了象美国这样的医疗费占预算比重急剧上升及医疗保险入不敷出的困境。由此可见人口年龄结构对医疗保险制度影响至深。中国在设计新的医疗保险制度时应充分考虑医疗保险制度对老化人口年龄结构的承受力，考虑设计与人口年龄结构相适应的调节系数，建立相对动态的保险制度。
2.医疗保险的涉及范围广泛
现代医疗服务通常由三方面参与，第一是医疗机构或医疗服务供给者，第二是保险机构或承保人，第三是医疗服务的需求者或受保人。作为风险共担而设立的医疗保险机构，却使受保人可能因为医疗服务边际成本的急剧下降而过度使用医疗服务；医院或医生作为经济人，也会设法以最小的投入产生最大的利润。美国采用的医疗机构与保险机构之间“按服务收费”的方式，促使医院和医生过度使用医疗资源，成为导致医疗费用上升的另一重要原因；保险机构对医院行为监督的乏力也会导致医疗费用无约束的增长。中国在设计新的医疗保险方案时应充分考虑三方面互相监督，保险机构应参与部分医疗服务管理或成立医疗保险联合机构，这样不仅能避免医院与受保人达成利益均沾共识，约束医疗费无度上涨，而且能使院方考虑保险机构的利益而减少医疗成本；实践表明，按服务收费的方法弊多利少，应考虑其他收费法。如按人头收费和按病例收费，前者能结合考虑年龄因素对不同人征收不同保险费和医疗服务费，后者能结合具体病情收费，但负作用是院方倾向多收有利可图病例而冷落微利病例，从而影响医疗质量，因此在医疗改革方案中要尽量考虑各种收费方法的利弊得失，制定和设计简便易行而合理科学的收费方案。
3.医疗保险方案的刚性
医疗保险计划的刚性主要表现：其一是既有利益的刚性。每一医疗保险方案设计都考虑到各方利益和责任，任何改革要尽量保证各方既得利益，不然很可能受到各方反对。就象美国那样，削减原有计划不行（共和党的医疗照顾削减计划），增加新的受险范围也行不通（克林顿的全美医疗保险计划）。其二是医疗保险计划的特点是庞大、广泛和繁复。一项计划的出现和实施一段时间后，各方都已熟悉和习惯，新方案一定得简便易行，容易操作，不然取代旧方案就会遭受具体实行者的反对，而这些实行者几乎涉及社会所有人，医疗保险计划的刚性决定我们在设计新的改革方案时，一定要考虑周到。
4.福利性和市场性的矛盾
医疗保险制度就其本质而言是种福利制度，考虑更多的应是公平和扶助原则及社会效益，而不是市场机制下的纯粹效率和效益。但资本主义社会本质又是市场经济，应由看不见的手操纵，无论是医疗服务提供者的医院和医生，还是保险机构和受保人，都是经济人，以自身利益为重，一定限度的扶弱济贫还情有可原，一旦背离效率和效益原则就行不通。如果说资本主义医疗保险制度的确立是从市场向福利公平迈步，那么中国医疗保险制度改革则面临如何从福利迈向市场的问题，设计通过市场达到公平而有效率的目标。
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