美国医疗保障的发展，本文主要内容关键词为：美国论文,医疗保障论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
关于卫生保健的讨论，不管谈话从哪里开始，主题很快就会转到负担能力问题上来。雇员和雇主都在抱怨高额的保费，病人和医疗提供者都意识到高昂的治疗成本，政策制定者也在悲叹巨额且不断增长的医疗费用，每一个角度都代表了同一个问题的不同方面。在1997年，为一个典型的美国家庭提供卫生保健保障的花费超过5000美元，每一次住院的平均成本则高达6000美元，美国人在卫生保健上的支出超过了1万亿美元，相当于其国内生产总值的13％。
从1970年到1999年，名义卫生保健支出的年增长率在4.4％和15.6％之间变化，年均增长9.8％。同期的消费者价格指数(CPI)——一个通用的衡量通货膨胀率的指标——则平均每年增加了5个百分点。由于名义卫生保健支出增长几乎是通货膨胀率的两倍，实际的医疗支出(排除了通胀因素)每年增长近5个百分点。图1显示了从1971年到1999年名义支出和实际支出的相对增长率。很多评论家都为1990年以来实际卫生保健支出增长显著放慢(从大于9个百分点降到小于3个百分点)而欢欣鼓舞。但是，历史提醒我们不能用这么短时期的数据作为制定政策的工具。
1972年到1974年期间，实际增长率从8.7％降到了2％，然而在接下来的两年又涨了上去。1976年初，实际增长率开始下降，到1979年接近了零增长水平。但是紧接着这一下降走势的是一个稳步上扬的过程，直到1990年才结束。事实上对卫生保健的主要担心不在于它的高额支出，而在于支出的稳步上升螺旋似乎没有尽头。政府预测到2010年医疗支出将增长到国内生产总值的15.9％(Trustees' Report,1999)，虽然还有待经济学理论来确定最优的百分比应该是多少，但事实上从每种测量标准上看，美国显然比世界上其他任何一个国家花费更多的医疗支出。如果我们无法知道最优的百分比，那么支付一个国家国内生产总值的8个百分点、10个百分点或者14个百分点意味着什么呢？而且更重要的是，政策制定者应该考虑医疗支出的数额吗？
一、战后的经历
表1总结了第二次世界大战后美国的医疗支出。4个指标都表明医疗支出高昂并在增长。在20世纪50年代的10年当中总支出每年增长7.8％，50年代初期总支出是127亿美元，到50年代末则翻了1番。而支出占国内生产总值的百分比从4.5％增加到5.1％，人均支出从1950年的82美元增加到10年后的143美元。
20世纪60年代是医疗支出快速增长的30年中的第1个10年。从1960年到1990年间医疗支出年变化率平均超过11个百分点，而在此30年间，最初的医疗支出是267亿美元，国内生产总值的5.1％，人均支出143美元。到1990年，医疗支出达到6956亿美元，占国内生产总值的12％，人均支出是2737美元。相关原因包括联邦政府越来越多地参与到为特殊群体支付医疗服务的体系当中(为老年人提供的医疗保险和为穷人提供的医疗援助)，以及为那些没有任何保险的人所作的成本转移。
20世纪70年代的主要特征表现在医疗技术的快速进步和随后兴起的强调管制和计划的成本控制措施的采用。随着国家健康协会的扩张，联邦政府成为生物医药研究和发展方面的主要力量，医疗技术的进步(包括心脏手术、器官移植、各种各样的成像技术和在精密的医疗单元中保存和延长生命的能力)增加了公众的医药意识，成为成本增长的主要推动力量。虽然一切看起来都是正常的，但强调尖端技术使得成本问题越来越受到关注。
联邦立法，尤其是1974年的国家健康计划法，创建了政府计划机构网络以控制医疗成本。另外，各州也通过了需要证书(Certificate-of-need,CON)法律以限制医院在改善资本和技术方面的投资增长。甚至在尼克松总统执政时期还实行过控制工资和价格的短暂试验，然而在抑制医疗成本和支出方面收效甚微。
在当时，有可能是影响卫生保健的最重要的立法却没有被特别重视。1974年通过的雇员退休收入保障法案①(ERISA)被用于规范公司对退休基金的使用。该法案的其中一则条款规定了自保健康计划可免除参加国家强制健康保险的责任。ERISA法案的通过给雇主们提供了转移到自我保险② 计划的动力。现在参加团体健康保险计划的工人中，超过半数受雇于那些实行自保的公司。
20世纪80年代出现了卫生保健政策方向的转变，结果是从管制和计划转变为更多地依赖市场力量。这个时代的特征是总统意图降低税收，国会却拒绝削减费用，联邦预算赤字惊人地增长。80年代末，那些费用被管制的预算领域(权利项目③ 包括医疗保险和医疗援助)似乎无节制地增长，于是面临着降低增长速度的强大压力。在此期间，其他支付方式和医疗供给制度的出现也非常重要。变化的例子有：预先付费制④，按人头付费制⑤，按诊断相关组方式付费制⑥ 和按相关价值比例偿付制⑦ 等等。健康维护组织，优先提供者组织和其他管制医疗制度变得越来越普遍。
20世纪90年代是医疗费用增长比较适度的时期。绝大多数的专家们把这至少部分的归因于病人们向医疗管制组织的转移。医疗支出年增长率从1990年的10.2％下降到1998年的4.8％。然后在1999年，增长到5.6％。近年来，医疗支出占国内生产总值的比重扩张速度稍微减缓。从1995年来，在国内生产总值的13.0％-13.3％之间徘徊。在这10年间，联邦政府在卫生保健政策方面扮演了非常活跃的角色。虽然，一个完整重建医疗保障制度的计划没有奏效，但是已经颁布了相当重要的法规，以期改善可获取医疗服务的途径。⑧
二、高昂且日益上涨的医疗支出问题
为什么美国人在卫生保健方面花费这么多呢？不同的研究者都探讨了这个问题并提供了一些解释。最经常被引用到的指出增长的原因包括：第三方付费制度的扩张，人口老龄化，医疗事故诉讼的爆炸性增长和更多医疗技术的使用(Aaron,1991)。
在过去的40年中，人们对保险的使用得到了极大的增长。自付的医疗费用已经从总医疗支出的一半多下降到少于1/5。同时，人均卫生保健支出增长了40多倍。常识告诉我们，随着个人医疗成本的降低，医疗需求会增加。在所有社会当中，老年人的医疗需求比非老年人要多。由于美国的人口正在老龄化，因此产生了更多医疗需求。这个趋势很有可能继续，因为到2010年初婴儿潮一代会达到退休年龄。医疗事故保费包含了以更高费用形式转移到病人身上的成本。而且，由于害怕医疗事故诉讼，医生们改变了行医的方式，导致了更多的使用防卫性医疗⑨、手术和其他的医疗手段。对昂贵医疗技术的使用成为大多数医疗过程的必要部分，如果被拒绝使用，即使在医疗成功概率极低的情况下，医生也会被控告工作疏忽或者失职。
医疗支出增长还有很多其他的原因。有人认为医疗提供者和病人之间的信息不平衡是医疗成本中的一个重要因素。病人并没有被充分告知并且很难获取信息。因此，医疗人员扮演医疗建议者和提供者的双重角色，有可能会向病人推荐预期疗效很小的医疗服务。我们把这称为医生引致需求。
其他人则强调美国的制度环境的某些方面是医疗支出增长的主要原因。特别是有人觉得执照许可制度严重限制了竞争。美国有125所医学院校招收大约67000名学生。但自从1985年以来就没有任何新的医学院校被正式认可。与此相反，组成欧盟的14个国家总人口有3.67亿，大约是美国人口的1.5倍。⑩ 他们有220所医学院校，每年招收近4万名新生，是美国的2.3倍(美国每年招收17000名医学院新生)(Curtoni and Sutnick,1995)。而且，美国医生的日益专业化加剧了医疗供给的约束。专科医生和全科医生的比例是70比30，大致上与绝大多数其他发达国家相反。
经济理论显示医生数量的增长会降低他们为所提供服务索取的价格。很多年来，经济学家们相信，美国医疗协会通过认证过程控制医学院校，从而控制注册的医生数量，使得医疗价格居高不下(Friedman and Kuznets,1945)。然而，表2中的数据并不足以证明对医疗提供的约束导致医疗价格在过去20年中不断增加。执业医生数量增加了2/3，而人口却增加了不到20％。事实上，医生数量和总人口数量的比率增长超过了35％。从1980年的每1万人有18.3个医生增长到1998年的每1万人有24.7个医生。欧盟的相应数字是执业医生120万人，或者说，每1万人有33.3个医生。
非营利医疗机构的盛行也被认为是医疗支出增长的一个主要原因(Goodman and Musgrave,1992)。医生们在非营利的医学院校中接受培训并主要在非营利的医院工作。他们收取费用的大部分由非营利的保险公司(例如，蓝十字和蓝盾公司)或政府支付。对非营利机构的依赖造成了动态的制度环境。虽然一般意义上鼓励创新，但是很少在节约成本方面下工夫。
三、医疗提供的变化
过去30年见证了影响医疗提供和成本的主要变化。从私人融资转变到公共部门融资，从自付费用转变为第三方付费，在医院使用和定价方面的变化以及放松管制和管理医疗的发展都对医疗提供和定价产生了深远的影响。
(一)从私人融资转变到公共部门融资
影响医疗提供最重要的变化很有可能就是融资形式从私人部门向公共部门转移。表3显示1960年在医疗产业当中，每4元的支出中有3元和私人部门有关。政府在融资方面的作用不大，在每1美元医疗费用当中只占不到25美分。20世纪60年代中期医疗保险和医疗援助的出现导致到60年代末政府在医疗支出方面的比重增加到几乎40％。虽然政府在总医疗支出当中所占的总份额保持在大约1/2，但联邦政府的份额变化了近3倍，从1960年的10.8％增加到1999年的31.8％。这一比例的变化对应的是在不到40年的时间里，联邦预算责任从29亿美元增加到近3850亿美元。即使联邦政府承担的份额呈爆炸式增长，州政府和地方政府的份额还保持相对稳定在大约13.5％。
资料来源：Adapted from Katherine R.Levit et al.," National Health Spending Trends in 1996" ,Health Affairs 17(1),January/February 1998,Exhibit 4.
a.包括联邦支出。
b.包括联邦、州和地方支出。
c.划横线部分未计入总数是因为医疗保险和医疗援助的重复计算。
d.Katherine R.Levit et al.," Health Spending in 1998:Signals of Change" ,Health Affairs 19(1),January/February 2000,Exhibit 6.
e.http://www.hcfa.gov/stats/nhe-oact( March 26,2001) .
(二)向第三方付费制度转移
即使总支出当中的私人份额在下降，私人保险的作用却在扩张。在1960年，私人保险支付医疗总支出的20％多一点，到1999年却上升到了大约1/3。在私人医疗支出方面最大的变化是个人自付医疗支出的锐减。在1960年，总卫生保健支出的大约一半被划分为个人自付支出，到1999年，这一指标降到了15.4％。随着第三方付费制度(政府保险和私人保险)的重要性日益加强，对病人而言，接受医疗事实上是不需要花钱的。
第三方付费制度几乎无法为医疗提供者或病人提供激励去控制成本。只要保险公司愿意支付医疗费用账单，雇主愿意支付更高的保险费，医生会继续提供病人要求的所有医疗服务。病人没有动力去限制对医疗的使用。在大多数情况下，即使预期的医疗效果甚微，病人还是会提出要求。
应该毫无意外的是，由保险(公共的或私人的)所覆盖的医疗服务成本比未被覆盖的增长的更快。为什么？因为当消费者以折扣价购买商品和服务的时候，他们会比付全价时购买的更多。还有什么其他原因可以解释货物清仓和顾客看到商场打折时的拥挤现象呢？健康经济学家们把这种现象归为道德风险(11)。1970年到1999年间，住院开支(完全被保险覆盖的医疗服务)增长了12倍多。同一时期，在眼镜上面的支出(该服务一般不包含在保险当中)只增长了9.5倍。让病人不用全额承担医疗费用会使得他们对所面临的医疗服务价格一点也不敏感，同时鼓励他们使用更多的医疗。
(三)医院使用和定价方面的变化
对医院的使用也产生了巨大的变化。正如我们在表4所看到的，几乎每一种统计住院病人对医院使用情况的数字在过去25年中都在降低，在有些情况下降得很低。医院病床数量在下降，住院人数在下降，平均住院时间在下降，住院率也大大地降低了。有些人甚至说医院已经从过度拥挤变化为使用不足。另一个重要趋势是住院病人向门诊病人的转变。从1970年到现在，人均门诊数翻了1番多，住院转为门诊的病人增加了近2倍。
医院定价方式从成本加成法转变为竞争性定价。在很多情况下，付费方式已经不按已发生的费用支付，而是按照预期的费用支付，即不再按照已经提供的医疗服务付费，而是按照事先确定的金额付费。结果，治疗病人的所需承担的风险从付费方转移到医疗提供者身上，使得医疗提供者有激励去限制医疗使用。很多医疗提供者加入到给成员提供折扣的医疗供应者网络当中。因为所有成员必须遵守医疗保险和医疗援助所规定的收费限额，实际的交易价格一般相当于他们的账单价格的折扣价。
(四)放松管制和管理医疗的增长
放松管制导致了原来认为无法思议的医疗器械和手术的大量出现，随着独立门诊医疗所的增加，门诊手术中心的使用也得到大幅增长。更多的医生登出广告，更多的手术在晚上和周末提供，有些医生甚至提供家庭电话服务。
管理医疗受到越来越多人的欢迎。到1999年，由雇主购买的团体保险所覆盖的雇员，10个有9个参加的都是管理医疗计划(或者是健康维护组织，或者是优先提供者组织，也可能是服务点数组织)。而剩下的雇员仍然参加传统的补偿保险(12) 计划。管理医疗的流行开始改变医疗行业的激励结构，促使医疗提供者更审慎的考虑医疗成本。按一个固定的费用提供所有必要医疗的方法改变了医患关系的本质。随着医疗成本问题的凸显，医疗提供者在去掉所有不必要医疗的时候都冒了一定风险，增加了以节省成本的名义放弃有可能起作用的医疗的可能性。(13)
注释：
①1974年通过的联邦立法，规定了雇员收益计划如养老金、健康保险和伤残保险的最低标准。该立法保护符合受益资格的雇员的利益，它还保护雇主豁免于某些州法律，例如，州政府不能管制自我保险计划，也不能强制雇主提供健康保险给他们的雇员。
②一种团体运作，不购买健康保险，只设定基金，在金额上相当于能够保障任何团体成员损失的联合保费额。
③政府援助项目，参与资格由特定的标准决定，如年龄，健康状况，和收入水平。这些项目包括社会保险，医疗保险，医疗援助，贫困家庭临时援助计划和很多其他项目。
④费用在服务提供之前决定，这是许多管理医疗组织的一个特征，费用支付基于人的数量。
⑤一种付费方式，为特定的医疗受益计划向医疗提供者按人头支付固定的费用。医疗提供者为预先支付定额资金的被定义好的人群提供治疗，不考虑提供给每个人的服务的数量和性质。这种付费方式是健康维护组织和许多优先提供者组织的一个特征。
⑥一种病人分类方案，基于由医疗保险计划建立的一些人口学的，诊断的和治疗的特征，用于补偿医院。
⑦一种指数，为不同的医疗服务分配权重，从而决定给他们分配的相对费用。
⑧在联邦一级，国会制订了1996年健康保险便利及责任法案为有健康保险的个人提供保险的便利性。在1997年国会通过了儿童健康保险计划，从其最初立法以来的最大的联邦医疗计划扩张。
⑨提供很低或没有医疗效果的医疗服务，目的是减少被诉讼的风险。
⑩欧盟的14个国家包括奥地利、比利时、丹麦、芬兰、法国、德国、希腊、爱尔兰、意大利、荷兰、葡萄牙、西班牙、瑞典和英国。
(11)一种认为有保险覆盖既增加了索赔的可能性又增加了索赔的实际金额的观点。保险减少了医疗服务的净自付价格，从而增加了需求的数量。
(12)保险应该基于遭到经济损失的个人会获得大致上等量的赔偿的原则。遇到损失的被保险人只能索赔和获得等于损失的赔偿。
(13)在2000年6月12日，美国最高法院一致通过决议，裁定健康维护组织不能因给医生提供了控制成本的财务动机而被起诉。决议仅适用于提交联邦法院的案件，不适用于州法院。