王银霞任金龙高竹娟
（山西省汾阳医院耳鼻喉科032200）
【摘要】目的：分析慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉鼻内镜术后复发的原因，总结防治措施。方法：回顾性分析2009～2013年我科收治的25 例慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉鼻内镜术后复发患者的资料。结果：25例患者均在我科行修正性鼻内镜手术及术后综合规范治疗，随访6 个月，18例症状消失，无鼻息肉复发,7例再次复发。结论：慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉鼻内镜术后复发与术者的手术技巧、术中的正确处理、术后规范的综合治疗、变态反应、围手术期规范用药等密切相关。
【关键词】鼻内镜手术；鼻息肉；鼻窦炎；复发
【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】1671-8725（2014）12-0037-02
慢性鼻- 鼻窦炎伴鼻息肉是耳鼻喉科常见病、多发病，常因迁延不愈或反复发作而影响患者的生活质量。随着鼻内镜手术的日益成熟，该疾病疗效大大提高，但仍存在术后复发的问题。周兵等[1]报道，尽管通过合理和规范鼻内镜手术，慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉术后仍有10%-15%的患者复发。笔者通过对我科2009—2013 年收治的25例慢性鼻- 鼻窦炎伴鼻息肉鼻内镜术后复发的病例进行回顾性研究，对其复发原因进行分析，总结如下。以期对该疾病诊治提供帮助。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组25 例患者，男15 例，女10 例，年龄19—65 岁，平均年龄38岁。病程2—30年。均在本院或外院实施过1次鼻内镜手术，术前未进行抗生素、激素治疗14 例，术后发生鼻腔黏连16 例，术后钩突残留10例，术中鼻中隔偏曲未矫正8 例，术中中鼻甲和下鼻甲未处理6例，窦口及窦内病灶未清除彻底10 例，术后未定期进行鼻腔换药和未合理用药8例。其中20 例是多种因素共同存在。复发标准[2]：症状无改善或无明显改善，术后鼻内镜检查示窦腔黏膜充血水肿，窦口狭窄或闭锁，有黏性或黏脓性分泌物，息肉组织形成或结缔组织增生，出现较广泛粘连。
1.2 治疗方法
所有患者均行鼻窦CT 冠状扫描，均在全麻下实施鼻内镜下修正性手术，术前应用抗生素及激素1 周（布地奈德鼻喷剂喷鼻+口服泼尼松片），术前仔细阅读鼻窦CT，并与前一次术前鼻窦CT 比较，充分了解病情、熟悉解剖。用内镜手术器械和动力系统在鼻内镜下行鼻息肉切除，粘连松解，窦口扩大或再开放，鼻中隔矫正，异常中鼻甲的矫正等修正性手术。术后生理盐水冲洗鼻腔1个月，布地奈德鼻喷剂喷鼻，连续3个月，口服欧龙马滴剂、鼻炎宁颗粒，连续3 个月。术后定期鼻内镜复查清理术腔。
2 结果
25例患者均在我科行修正性鼻内镜手术，并配合术前、术后综合规范治疗，随访6个月，18例症状消失，无鼻息肉复发，7 例再次复发。
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3 讨论
慢性鼻- 鼻窦炎伴鼻息肉鼻内镜术后复发的原因很复杂，可能与变态反应、鼻腔、鼻窦解剖变异、病变范围及程度、前期手术次数、手术操作技巧、术后处理、黏膜病变、免疫缺陷等因素有关，其中手术操作的正确与否以及围手术期规范治疗，对疗效的影响较大,另外，术后护理及定期鼻内镜检查也很重要。笔者通过对本组病例进行研究，分析其原因主要与以下因素有关。
3.1 术前处理不充分
充分的术前准备是手术成功的基础，术前通过详细的前鼻镜、鼻内镜和鼻窦CT检查，可以了解病变程度及范围，熟悉解剖结构，观察有无解剖变异，从而对病情做出正确分析，制定合理的手术方案。术前应用抗生素、激素可以有效控制炎症，减少术中出血，保证术野清晰，有利于术中彻底清除病灶，防止复发。本组病例有14例术前未进行抗生素、激素治疗。
3.2 术中操作不规范、不到位
本组病例中，钩突残留10 例，鼻中隔偏曲未矫正8 例，中鼻甲和下鼻甲未处理6例，窦口及窦内病灶清除不彻底10例。
完整切除钩突可以暴露筛窦和上颌窦自然开口，钩突上端残留致术后额隐窝阻塞，引流不畅，额窦炎复发；尾端残留致上颌窦口开放不良，影响上颌窦内病变的处理，致残留复发、疤痕黏连、窦口闭锁；鼻中隔偏曲与慢性鼻- 鼻窦炎的发生发展关系密切[3]，鼻中隔偏曲不但妨碍术中操作，增加手术和术后清理的难度，也是术后发生鼻腔黏连导致复发的原因之一；中鼻甲是鼻内镜术中的重要解剖标志，术中应尽可能保留。但如中鼻甲黏膜严重水肿或息肉样变，术中未予处理，术后中鼻道狭窄、黏连影响引流，导致复发。同样，如不处理肥大或息肉样变的下鼻甲，术后鼻塞症状不能很好改善，不利于引流，易发生鼻腔黏连，增加复发机率；另外，初学者开放鼻窦时，由于难以准确判断窦口位置，担心并发症发生，常常使鼻丘、额隐窝、后组筛窦、蝶窦开放不彻底，使病灶残留或术后鼻窦引流不畅，造成复发。
4 术后鼻腔黏连
鼻腔黏连是鼻内镜手术常见并发症，也是导致术后鼻窦引流不畅、鼻窦炎复发的主要原因之一。术中操作粗暴或手术时间过长使粘膜过多损伤，术后未及时清理鼻腔或术后合并感染均可致鼻腔粘 连，本组病例中合并鼻腔黏连者16例，占64％。
5 术后未能定期鼻腔换药和合理用药
慢性鼻- 鼻窦炎的发生与OMC通气和引流障碍有关[4],解除窦口鼻道复合体的病理状态及恢复或重建鼻腔鼻窦的通气引流功能是鼻内镜手术的理论基础[5]。通过鼻内镜手术可以解除各鼻窦口的阻塞，但囊泡、肉芽、息肉、结缔组织的再生及创面粘连，可以使术后窦口引流重新受阻；鼻内镜手术主要解除窦口鼻道复合体的堵塞，炎症反应和感染等需要配合药物治疗，合理的全身应用抗生素，并配合黏液促排剂，局部类固醇激素喷鼻，对于减轻黏膜水肿，促进黏膜纤毛功能的恢复，减少黏连和延缓息肉的生长及复发有一定作用。
6 合并变态反应
本组所有患者不同程度合并变态反应，其中7例再次复发的患者变态反应较为严重，故围手术期要注意兼顾变态反应的治疗。为了预防慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉鼻内镜手术后复发，笔者认为应做到以下几点：(1)要求术者具有丰富的临床经验，熟悉鼻的应用解剖，熟练掌握内镜下手术操作技巧。(2)术前做好充分准备，告知患者术后复查的必要性。(3)完整切除钩突，充分开放窦口，彻底清除病灶，同期矫正鼻中隔，正确处理中鼻甲、下鼻甲。(4)术前酌情使用抗生素、激素及止血药，术中减少黏膜损伤，最大限度减少出血。(5)动作轻柔，按时清理术腔，防止鼻腔黏连。(6)术后定期鼻腔换药和合理用药。(7)加强抗变态反应的治疗。
参考文献
［1］ 周兵，韩德民．鼻内镜外科基本技术的再认识与发展[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46(6)：441-443.
论文作者:王银霞任金龙高竹娟
论文发表刊物:医师在线》2014年第12期(上)供稿
论文发表时间:2015-6-12
标签：术后论文; 鼻腔论文; 手术论文; 鼻甲论文; 鼻窦炎论文; 鼻窦论文; 变态反应论文; 医师在线》2014年第12期(上)供稿论文;