宋雨婷
（迁西县人民医院麻醉科河北唐山064300）
【摘要】目的:评价腰麻—硬膜外联合麻醉应用于老年患者的安全性和可行性。方法:随机选择老年择期手术患者（>65岁）60例，ASAⅡ—Ⅲ级。在腰麻—硬膜外联合麻醉下行下腹部及下肢手术。监测并记录患者于麻醉前和注药后生命体征及各项指标的变化，并观察患者有并发症发生。结果:患者麻醉后生命体征平稳，各指标均无明显变化（P>005）,血压下降幅度均<20%，未发生心律失常，心肌缺血加重等心电图改变。结论:腰麻-硬膜外麻醉具有对循环影响小，低血压发生率低，术后消退快的特点，应用于老年患者下腹部及下肢手术是安全可行的。
【关键词】腰麻—硬膜外联合麻醉；老年；血压
【中图分类号】R614 【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0274-02
腰麻—硬膜外联合麻醉（CSEA）是一种新发展的麻醉技术，已广泛应用于老年人下腹部及下肢手术。其集中了腰麻（SA）和硬膜外麻醉（EA）的双重优点，而避免了两者的缺点。临床观察腰麻—硬膜外联合麻醉（CSEA）后老年患者血流动力学变化，探讨老年患者临床用CSEA的完全性与可行性。本文采用腰麻—硬膜外联合麻醉作为老年患者的下肢及下腹部手术的麻醉方法，效果满意，现报告如下。
1资料与方法
11一般资料：随机选取择期手术的60例老年患者，其中男36例，女24例；年龄60~90岁；ASAⅡ—Ⅲ级；肝肾功能基本正常，高血压≤中等，心电图示心肌供血不足。手术部位包括下腹部手术14例，会阴手术10例，下肢手术36例。所有患者术前均完善各项检查及稳定控制病情。
12麻醉方法：所有患者均无术前用药，入手术室后常规检测血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、呼吸（RR）、心电图（ECG）。麻醉前先开放静脉通路，选用L2～L3或L3~L4椎间隙进行穿刺，穿刺成功后，先头向置管备用，后用5G腰穿针插入硬膜外针，刺破硬脊膜和蛛网膜，待脑脊液出现于针尾，注入05%重比重布比卡因2ml(10mg)或075%布比卡因14ml（10mg），随后拔出腰穿针，平卧调节平面。15min后麻醉平面尚未达到手术要求者，经硬膜外导管追注2%利多卡因。血压下降，给于吸氧及加快输液速度，并给于麻黄素15mg。手术者同意术后镇痛者，接自控镇痛泵。
13观察指标：采用多功能监护仪监测并记录患者于麻醉前和注药后5min、10min、15min、30min及术后平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）的变化,并进行比较。
14麻醉效果判定：优：患者无基本症状，肌肉度松弛，手术顺利完成；良：患者仍有轻微不适，肌肉度较轻紧，需要辅助静脉给药，手术尚可进行；差：镇痛差，由临床症状，肌肉度紧张，需改全身麻醉。
15统计分析:计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验进行统计学分析 P<005为差异有显著意义。
2结果
患者麻醉后生命体征平稳，各观察指标均无明显变化(P>005)血压下降幅度均<20%,SpO2均在96%以上，术中均未发生心律失常，术后随访无恶心、呕吐、头痛、腰背痛，也无短暂神经症状，心肌缺血加重等心电图改变（见表1）
表1患者麻醉前后生命体征
给药前后患者各观察指标无明显变化(P>005)
3讨论
随着社会的发展，人均寿命的不断提高，老年人的手术也日益增多，传统观点认为老年患者脊麻平面扩展快，加之心功能调节能力差，难以耐受较大的循环波动，容易发生低血压［1］。有文献报道，阻滞不全和失败发生率可达95%［2］。CSEA是SA与灵活的EA联合应用的，可达到取长补短的临床效果，因此麻醉成功率较高，麻醉效果较满意。由于CSEA为局麻药，通过蛛网膜下腔直接作用于脊神经根、脊髓，麻醉作用效果快，如果注药速度太快，麻醉平面会很高，如注药时间太慢，麻醉平面低，不能满足手术要求，一般把注药速度控制在30～45s之间，麻醉平面即能达到手术要求，而又不致引起患者生命体征的剧烈变化，从而减少恶心、恶吐、低血压等副反应的发生［3］。过去由于条件较差，多采用腰麻。腰麻具有起效快、麻醉效果佳等优点，也有术中血压变化快，术后头痛、恶心、呕吐等并发症，主要是因为，以往的腰穿针（多为7号、9号）针孔，对硬脊膜纤维损伤大，脑脊液丢失多，颅内压下降明显，因而头痛多，血压下降快。而CSEA采用了新技术的腰穿针（25G Whitacre腰穿针）针孔小，对硬脊膜纤维损伤小，脑脊液丢失少，颅内压下降不明显，因而术后头痛少，对生命体征影响比较小。CSEA通过腰麻起效时间快，维持时间1～3h之间，当腰麻作用减弱时，可通过EA追加局麻药，从而保证和延续了麻醉效果，其次也可通过EA进行术后止痛治疗。总之，CSEA有效地综合了EA和腰麻的优点，克服了它们的缺点，是一种可信赖、具有推广价值的麻醉方法，也是一种新的椎管阻滞方法。在用药种类、注药速度等方面有待于进一步探讨和不断完善。
综上所诉，腰麻—硬膜外联合麻醉是一种效果确切、安全、舒适、无痛的麻醉方法，具有对循环影响小，低血压发生率低，下肢运动神经阻滞少、术后消退快的特点，适合危险期的老年患者麻醉。
参考文献
［1］刘俊杰,赵俊. 现代麻醉学［M］.第二版. 北京:人民出版社,1997:858
［2］曹灵敏,李胜德,马桂芬,等.腰麻—硬膜外联合麻醉在高龄患者的应用［J］.临床麻醉学杂志,2004,20:742
［3］Reisli R,Celik J,Tuncer s,et al.Anaesthetic and haemodynamic effects of continuous spinal versus continuous epidural anaesthesia with prilocaine［J］.Eur J Anaesthesiol,2003,20:26-30
论文作者:宋雨婷
论文发表刊物:《河南中医》2013年4月第1期供稿
论文发表时间:2014-3-18
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