（长阳县人民医院 ；湖北宜昌443500）
【摘要】目的 探讨血液透析联合血液灌流在治疗蜂毒并多脏器功能障碍的作用。 方法在常规治疗并加用HD＋HP联合治疗，并通过心理护理，加强基础护理，做好HD＋HP中各环节观察和护理。结果 9例患者在常规治疗护理基础上，采用HD＋HP联合治疗护理后，取得了良好的治疗效果。结论HD和HP联合应用，通过吸附和透析的作用，既能较好地清除血中各种外源性或内源性毒物，减少多器官功能衰竭的发生，降低病死率。
【关键词】 血液透析 血液灌流 多器官功能障碍 护理
2012年1月至2015年10月，我科对收治的9例蜂毒并多器官功能障碍综合征患者，采用血液透析(HD)联合血液灌流(HP)治疗，收到了良好的效果，现将护理体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 9例患者中，男5例，女4例，年龄19～68岁，平均42.67±15.10岁。蜇伤后入院时间1～24h ，平均9h。临床表现：9例患者皮肤均有多处蜇伤，蜇伤处红肿疼痛，中央有小孔，均出现恶心、呕吐、纳差、中重度水肿、少尿或无尿，随后出现肾功能、肝功能、心血管功能、血液系统等多脏器损害，表现为4个脏器损害2例，3个脏器损害4例，2个脏器损害3例。实验室检查：9例患者均有不同程度肾功能衰竭、肝功能异常，尿素氮(BUN)18.2～36.8mmol/L，血肌酐(SCr)283～726umol/L，谷丙转氨酶（ALT）93 ～826U/L，谷草转氨酶（AST）102～784U/L，尿常规：尿蛋白（+～++），RBC（+～++）/HP，5例有心肌酶（LDH 、CK-MB）增高，心电图异常，表现为窦性心动过缓，3例有凝血功能异常。9例患者住院时间 14～32d。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆治愈7例，死亡1例，家属放弃抢救1例。
1.2 治疗方法 在常规治疗基础上加用HD＋HP联合治疗，9例患者全部采用Seldinger法行股静脉置管建立血管通路，HD和HP串联，HP在前，HD在后（HD采用GambroAK—200血液透析机及F6透析器和专用血透管路。HP采用廊坊市爱尔血液净化器材厂生产的活性炭灌流器），1次/d，连续3次，每次2h，采用局部体外肝素化抗凝，动脉端注入肝素，静脉端以等量鱼精蛋白中和。以后根据患者肾功能情况选择单用HD，每周3次，每次4h。
2 护理
2.1 一般护理
2.1.1 心理护理 患者蜂蛰伤后，全身症状明显，病情不稳定或进行性加重，需要进行血液净化治疗，让患者紧张、恐惧，甚至失望。护理人员应及时做好心理护理，用心去安慰患者，消除紧张恐惧心理。并耐心为患者及家属讲解治疗方案和血液透析与血液灌流的目的、意义、治疗效果、禁忌症及并发症。取得家属的理解和配合，增强治疗信心。
2.1.2 皮肤护理 蜂蛰伤后，伤口处应认真冲洗伤口，并用碘伏溶液消毒伤口后涂抹蛇药片，每天观察伤口愈合情况，保持床单位整洁干燥，定时翻身，预防压疮。
2.1.3 预防感染 患者蜂蛰伤致多脏器功能障碍，机体抵抗力低下，容易感染。护理人员在治疗护理的过程中，应严格无菌操作，发现有感染迹象及时报告医生，及早做好预防措施。同时合理的营养支持可减轻蛋白质消耗和营养不良，提高机体抵抗力，减少并发症，维持机体重要脏器的功能。
2.2 透析和灌流护理
2.2.1防止低血压的发生：严密观察生命体征和中心静脉压。常规心电监护,密切观察神志、瞳孔、面色、生命体征、血氧饱和度。血液灌流时，因血液流入体外循环会发生血压下降，应15～30min测量一次血压，脉搏，呼吸。如发生低血压，面色苍白，脉搏细速等，可适当减低血流速，减少超滤率或暂停脱水，保持头低足高位，补充血容量，必要时使用升压药或补充生理盐水。患者出现急性肾损伤时需每小时监测中心静脉压，根据血压、中心静脉压调整超滤量。
2.2.2预防出血： 蜂蛰伤后，患者急性肝功能受损，凝血功能障碍，在血液灌流的过程中需要使用肝素钠，护理人员应密切观察口腔、置管处等部位有无出血，治疗结束后应及时血细胞分析检查。
2.2.3保证血管通路畅通：血管通路是血液灌流得以顺利进行的保障。在血液灌流过程中应密切注意保持血管通路的通畅。导管应加以固定，防止留置导管受挤压变形、折断、脱出，管道的各个接头需紧密连接，防止滑脱出血或空气进入导管引起空气栓塞。动脉直穿侧肢体应制动，防止穿刺针滑脱出血形成血肿[4]。
2.2.4 置管的护理：护士应密切观察置管穿刺部位敷料，有无渗血、渗液，伤口周围有无红肿。置管处每日换药，换药时穿刺点、导管及周围皮肤用碘伏消毒，，直径大于10cm,，用无菌敷贴包扎固定。告知患者保持导管口周围皮肤清洁干燥，当敷贴潮湿、松脱或污染时及时更换，以防将导管脱出、感染。穿刺肢体不能负重，受压，以防回血堵管。
3 讨论
蜂毒成分复杂、多样[1]，主要含生物胺类、多肽、激肽和酶类。蜂蜇伤后以蜂毒致病，可迅速出现全身中毒症状或一系列变态反应。目前针对蜂类毒素尚无特殊的解毒药物，临床上主要是对症治疗以及血液净化等方法。
血液灌流(HP)是将患者血液引入含有吸附剂（活性炭或树脂）的灌流器内，借助体外循环与具有丰富表面积的吸附材料接触，将溶解在血液中的外源性或内源性毒物清除。但血液灌流只能清除毒物本身，不能改变毒物引起的病理生理改变。血液透析(HD)主要利用弥散的原理清除毒物或代谢废物，纠正水电解质及酸碱失衡，它能迅速清除分子量小、水溶性、不与蛋白质或血浆其他成分结合的物质，尤其对肾功能不全、电解质紊乱和肺水肿的患者，能迅速稳定内环境[2]。HD和HP联合应用，可以互相取长补短，通过吸附和透析的作用，既能较好地清除血中各种外源性或内源性毒物，又可以维持内环境稳定，争取了抢救时机，减轻毒物对各系统的损害，保护主要脏器，减少多器官功能衰竭的发生，降低病死率[3]。本文资料显示，9例患者在常规治疗护理基础上，采用HD＋HP联合治疗护理后，取得了良好的治疗效果。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学.第10版.北京:人民卫生出版社,1998,469-701.
2 王质刚.血液净化学.第二版.北京:科学技术出片版社,2003,357-360.
3 王树芳.血液净化治疗重症急性中毒386例临床分析.中国血液净化，2004,3（7）:400-401.
4 余绪聪 蜂蛰伤行血液透析与血液灌流患者的护理 《医药前沿》2013年第18期
论文作者:李慧芬
论文发表刊物:《医师在线》2016年10月第19期
论文发表时间:2016/11/25
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