杨春艳 张剑 杨文信(指导老师) 叶田 胡祥宇 姚丽萍 柳研
（泸州医学院附属中医医院 四川 泸州 646000）
【摘要】 银屑病是皮肤科常见病，难治病，导师循古创新治疗上见解独特，现将其临床辨证论治的方法和特点作以详细论述。
【关键词】银屑病；辩证论治；经验；杨文信
【中图分类号】R249 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）19-0314-02
杨文信教授系四川省名中医,泸州市首届十大名中医,四川省中医药管理局师承导师，泸州市拔尖人才，老师从医近30余年,潜心致力于各种复发性、难治性皮肤病的研究,对银屑病的治疗有丰富的临床经验，有自己独特的治疗思路，笔者从师学习数年,收益颇丰,杨文信教授运用古代玄府学说结合自己的临床经验，运用发汗开郁法治疗型寻常银屑病疗效佳，但这只是老师治疗银屑病经验的一部分，现将经验介绍如下：
1.汗法的内涵
汗法是中医治疗疾病的基本八法之一,位居汗、吐、下、和、温、清、消、补八法之首。《素问·阴阳应象大论》指出：“其在皮者,汗而发之。”《素问·热论》指出：“未入于脏者,故可汗而已… …其未满三日者,可汗而已。” “辛甘发散”“轻而扬之”是汗法的特性,它能宣通肺卫,调畅肌表,开郁透邪，故凡肺卫有郁者皆可用汗法。近代学者研究认为非只皮肤有腠理，五脏六腑尽皆有腠理，是真气流通、邪气相传的通路。[1]故汗法不仅可以开皮肤之腠理，亦可以开五脏六腑之腠理，通利三焦，促进真气流通，推荡邪气出于脏腑、经络、肌肤。
2.汗法与玄府的关系
玄府一词首见于《素问·水热穴论》：“所谓玄府者，汗空也。” 张景岳《类经》注释：“汗属水，水色玄，汗之所居，故曰玄府，从空而出，故曰汗空，然汗由气化，出乎玄微，是亦玄府之义。”在古代文言文中“空”和“孔”通用，“汗空”就是“汗孔”，因此 “玄府”本指汗孔而言。刘完素《素问玄机原病式》云：“玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”进一步延伸了“玄府”的内涵，“玄府”是气机出入升降的通道，也是邪气进入体内的重要防线之一。
攻邪派代表人物张子和在《儒门事亲·凡在表者皆可汗式十五》所述：“风、寒、暑、湿之气，入于皮肤之间而未深，欲速去之，莫如发汗。圣人之刺热五十九刺，为无药而设也，皆所以开玄府而逐邪气，与汗同。”他认为汗法的作用机理在于“开玄府而逐邪气”。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆现代医学也证实解郁开府与汗法有着内在的共性内涵和相似之处，“通玄府”是汗法治疗内伤杂病的重要机制。现代医学证实发汗可加强全身体液循环。[2]王明杰[3]提倡“玄府通微循环”说认为开通玄府的药物能调节微循环，加速体内病原微生物及代谢毒素的排泄，调节或刺激机体的神经、免疫等各系统产生多种生物活性物质，增强机体免疫能力，从而起到临床治疗预防。
3.玄府气液学说与银屑病
银屑病的病因病机非常复杂，至今中医对银屑病的辩证都未统一，各家学说不一，如赵炳南、朱仁康的血热论[4,5]，顾伯华的血虚论[6]，王玉玺的风邪论、部分医家的血燥论、血瘀论等;而导师认为刘河间的“玄府气液学说”可用于阐述各个医家对银屑病病因病机的描述。刘河间《素问玄机原病式》说：“悉由热气怫郁，玄府闭密而致，气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也。各随郁结微甚，而察病之轻重也”。银屑病为腠理不固，六淫邪气入玄府致气机升降失常，各种邪气郁结玄府，如气、热、血、毒。内外相合邪气疏泄宣透不能，内热外发，充斥体肤，故见皮肤红斑，怫郁肌腠津液通调失常故肌肤失养出现鳞屑。王永炎院士也指出“玄府郁闭、血热毒蕴”是银屑病发病的核心病机[7]。在银屑病的病机演变过程中，“玄府郁闭，毒邪蕴结”贯穿发病的始终，每个阶段郁闭程度不同。故“开郁通府”在治疗过程中尤为重要。同时玄府学说能解释临床上较多银屑病患者皮损部位灼热无汗但在运动或洗浴汗出后症状会有所减轻的现象。
4.发汗开郁辨治银屑病经验
《素问·藏气法时论》有云:“辛开腠理，至津液，通气也。”刘完素亦认为，“盖辛热之药能开发郁结，使气液宣通，流湿润燥，气和而己”，要“以辛散结”，借其辛宣通利之用，而复开合通利之功强调以辛温之药发汗开郁通府散结。银屑病的治疗以“发汗开郁、畅通微循环、清热解毒”为治法，其关键在开郁祛邪，开郁行气液润肌腠。导师指出发汗开郁可使阴阳调和，腠理固密，外邪得以驱逐而出，但发汗时，应辩清虚实，银屑病初期以清热解毒凉血为主配以汗法，取其开泄郁热，达热出表，开血热之邪外出之路，助清解之法祛邪的作用。中后期以解毒活血、凉血滋阴配以汗法，辛温之升散，补阴之中求通阳，是为阴中求阳之意，使阳气勃勃生长而阴阳双生。用汗法时应注意辛温药物的用量，不得汗出淋漓。汗法的途径较多，除了内服方药以发汗外，也可外治取汗，如砭、灸、蒸、浴等，各视邪之所在而施，体之所宜而用，且“内治之理即外治之理”故临床口服中药常配合中药熏洗。
临证在治疗银屑病时辨证选用麻黄、升麻、细辛、杏仁宣通肺卫,调畅肌表,开郁透邪外出;以辛苦寒之石膏“使微者甚者皆得郁结开通，湿去燥除，热散气和， 以水牛角、槐花、玄参、徐长卿清热凉血解毒；白花蛇舌草、土茯苓、蜈蚣、乌梢蛇解毒利湿，通利经脉关节；北沙参、麦冬养阴润燥，丹参、川芎、赤芍活血养血化瘀，瘙痒者加祛风止痒之荆芥、防风，诸药清热解毒活血，并可佐制温通药物燥烈之性。全方共奏发汗开郁，清热解毒之效。
5.典型病例
彭某，男，41岁，患银屑病16年，病情有季节性，冬天加重夏天减轻，多处就诊采用中西医结合治疗均不理想。诊见：全身散在大小不一红斑，其上可见较厚白色鳞屑，头发呈束状发，可见银屑病甲，皮损处瘙痒灼热不适，平素出汗少，运动发汗后皮损灼热症状好转，全身瘙痒明显，影响夜间睡眠，小便黄，大便偏干，舌质红、苔薄黄，脉弦数。西医诊断：寻常型银屑病。中医诊断：白疕。证属血热毒郁。治宜清热解毒、发汗开郁。
方药：水牛角30g，赤芍15g白花蛇舌草15g乌梢蛇15g
生地黄30g，玄参12g,槐花12g，土茯苓12g
北沙参、麦冬各30g，(炙)麻黄8g，石膏30g，
徐长卿15g，白茅根12g丹参20g，知母12g 升麻6g
防风12g
煎汤口服和外用上方中药蒸气浴治疗，尿素乳膏、卡泊三醇乳膏、润肤膏交替外擦并行封包治疗。每周复诊，均以上方为主加减，连续服用4月后，全身大部分皮疹消退，遗留色素沉着斑或减退斑，余皮损可见消退环。
按:多数银屑病发病呈冬重夏轻，乃寒凝肌腠，玄府闭塞，气血津液运行失常，不能外布以润肌肤所致。本患者病程长故师用麻黄与升麻相伍，发汗开郁，辛开腠理，温阳通络，引动诸养阴药达表以润肌肤，故能取效。汗法用于银屑病的治疗其目的旨在通府开郁，使体内外邪气有出路，可贯穿于银屑病发展的各期;但运用时当有所侧重，不能本末倒置，不能只用汗法，应在银屑病的不同阶段，与清法、温法、补法等治法配合运用才能达到疏其壅塞，令上下无碍，血气通调，则寒热自和，阴阳调达。
【参考文献】
[1] 汪泳涛.论气一三焦一腠理的整体观[J].江苏中医，2000，专刊:17.
[2] 姜静娴.谈汗法的祛邪特点与作用机理[J].中国医药学报，2002,2(17 ):76-77.
[3] 王明杰.专题笔谈[J].中医杂志，1989,(2):70-71.
[4] 北京中医医院.赵炳南临床经验集[M].北京:人民卫生出版社，2006:269.
[5] 中国中医研究院广安门医院.朱仁康临床经验集一皮肤外科[M] .北京:人民卫生出版社，2005:163.
[6] 顾伯华.外科经验集[M].上海:上海人民出版社，1977:252
[7] 宋坪，杨柳，吴志奎等.从玄府理论新视角论治银屑病[J].北京中医药大学学报，2009,32(2);136-138.
论文作者:杨春艳,张剑,杨文信(指导老师),叶田,胡祥宇,姚
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第19期供稿
论文发表时间:2015/8/26
标签：银屑病论文; 腠理论文; 邪气论文; 素问论文; 经验论文; 清热解毒论文; 郁闭论文; 《医药前沿》2015年第19期供稿论文;