医保定点医院如何进行计算机审计，本文主要内容关键词为：医保论文,定点医院论文,计算机论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、确定医保医院计算机审计的重点
目前，级别以上医院都实行计算机管理（各软件公司开发的HIS系统），同时医保经办机构根据管理需要也在医院安装了医保支付子系统，后者适用于医保病人结算，条件允许的话相关数据实时上传至医保机构。在一般情况下，定点医院两系统之间有数据共享的关系。具体实现方式有的通过医院自行开发软件，有的进行人工录入，对此没有专门要求，也无法排除医院基于自身利益对此做手脚，两者之间的连接成为一个“黑箱”。对数据不能上传或异地住院的病人，医保机构往往只能对纸质的病历、收费清单等进行核实，难以对病人住院治疗情况进行实时监督。受执法权限的制约，医保监管人员无法接触到医院HIS系统。至于异地住院以及上下分级管理的病例，就更谈不上医保监督。医保机构和医院的信息化管理满足了计算机审计的条件。我们通过对医院自身HIS系统、医院医保子系统数据以及医保部门管理的医保数据的综合分析处理，能够发现医院对医保病人乱收费和侵占医保基金的问题，同时又能运用统计分析方法对定点医院进行宏观监督，有针对性地发现医保基金支出的宏观性问题。从而克服医保监督管理的局限，便于有效控制医疗费用不合理支出，维护基金的安全和参保人的利益。
二、所需数据资料
1、医院HIS系统数据。主要包括：医院HIS系统出院病人基本信息表；医院HIS系统病人交款记录表；医院HIS系统病人住院费用明细表；药品入库明细表。
2、医院医保上传数据。主要包括：医院医保上传病人基本信息表；医院医保上传病人结算费用表；医院压保上传病人住院费用明细表。
3、医保经办机构医保参保记录表，参保人员信息表。
4、其他有关收费政策文件及财务资料。主要包括医院年度财务收支决算报表；医院执行的有关收费政策，包括省物价局制定的收费项目及收费标准，地方物价部门审批的收费项目及收费标准。
三、主要审计方法
（一）HIS系统数据、医保子系统上传数据、参保数据、财务数据一致性分析
方法一：核对医院自身HIS系统住院病人与医保子系统上传数据中的住院病人的一致性，以此发现疑似虚构病例。正常情况下，上传数据住院病人集合应为前者病人集合的子集。假如医院内控不健全、医保监管不到位，医院将可能通过伪造住院病例的上传数据来骗取医保金。检索医保子系统上传数据中的病人信息，若不存在于HIS系统医保出院病人基本信息表中，则可进一步调查落实。
方法二：医院HIS系统与医保子系统上传数据中病人住院费用核对，发现医院通过虚增医保病人住院项目及费用，套取医保金情况。根据医院HIS系统出院病人基本信息表中的“病人性质”字段筛选得到医院HIS系统医保病人出院信息表，按“病人住院号”字段关联HIS系统中出院病人结算表，得到HIS系统医保病人出院结算表，从医保子系统上传数据中得到医院上传病人结算表，用“病人住院号”关联两表，得到结算费用不一致病例数据，供进一步调查落实。
方法三：核对医保上传数据中住院人员参保缴费记录，确认医保病人是否真正全部参保和正常缴费。医保子系统上传数据中的“病人医疗统筹登记号”是病人参保的唯一标识。以“病人医疗统筹登记号”为关键字段，检索医保子系统上传数据中医保登记号是否存在于医保信息系统中的职工参保情况表中，并连续参保缴费。从而得出医保上传病人未参保疑似表。
方法四：医院财务数据与医院HIS系统业务数据收入数核对。按照药品和医疗项目分类汇总医院住院病人费用明细表，与相同期间财务收支表中的医疗收入和药品收入金额核对。验证医院财务入账额与业务收入数的一致性。
方法五：对筛选数据进行进一步延伸调查，作出结论。1、对疑似虚拟住院情况以及费用差别问题会同医保部门做详细调查，调取相关病案，发现并落实问题。可以进一步对医院计算机系统本身做专业的审计，确定作弊手法。2、核实医保上传病人未连续参保缴费情况，调查其参保缴费的数据资料，进一步确定出错原因。3、分析医院收费数据与财务数据的差异是否在可容忍的偏差范围之内，以判断医院核算的可依赖程度。
（二）收费合规性审计
方法一：检查药品加价率超标准导致乱收费情况。根据药品入库表的“库房号”分割出药房进货情况表（存储药品进货价）和病房药房进货情况表（存储药品零售价），然后分别将两表按照“药品编码”、“包装规格”分类汇总，生成药房进货价格表、病房零售价格表，在实际操作过程中，由于不同批次药品进货价格不同，使得药品进货价格与零售价格无法一一对应，因此可计算药品审计期间的加权平均进货价，再进一步计算加价率。按照“药品编码”及“包装规格”关联进货表和零售表，生成病房药房进价销售价对照表，检索药品加价率大于规定比例的记录，生成药品零售加价率超标准情况表，并进一步计算超标准收费金额。
方法二：执行地方违规审批收费政策导致乱收费情况分析。1、超过省规定收费标准的收费项目。通过分析地方物价部门审批出台的收费项目及标准，发现部分收费项目已经存在于省公布的收费项目中，且收费标准高于省物价部门规定，如色觉检查仪、肌红蛋白等。将此类项目形成数据表，通过检索医院医保上传病人费用凭单基本信息表，统计超标准项目收费情况。2、违规新增收费项目收费分析。分析发现部分新增收费项目不符合省物价部门关于新增医疗项目收费管理办法的相关规定，不具备新增收费项目条件。将此类项目形成违规新增项目表，通过检索医院医保上传病人费用凭单基本信息表，统计违规新增项目的收费情况。3、分解收费项目收费分析。在地方新增的收费标准中，有部分收费项目的具体内容实质上已包含在省收费标准中，不应再以其他名义分解另行收费。将此类项目形成分解项目表，并检索医院医保上传病人费用凭单基本信息表，统计这些项目分解后的收费情况。
方法三：收费项目管理不规范情况分析。对医院HIS系统中的病人费用明细表和医院上传病人住院费用明细表按照“医疗项目编码”和“单价”字段分类汇总，生成医院病人和医保病人医疗项目编码汇总表，再根据数据字典将其提供的医疗项目名称添加到汇总表中，并对此表进行分析核实，发现收费项目维护管理不规范的情况，诸如收费项目名称不规范，不能准确标识诊断治疗的真实项目和内容；收费项目不够明晰，多项收费内容组合成一项收费；收费名称过于笼统，对应多种收费标准；混用项目收费等等，并进一步汇总收费金额。
方法四：串换药品以及收费数量违规情况分析。医院对于药品以及材料库存管理已经细化到品种，利用药品物流过程的数量恒等关系，可以核实医保药品目录管理执行情况以及收费数量的合规性。按药品编码分类汇总住院药房药品领用情况表；按药品编码和计费单位分类汇总医院住院病人费用明细表，得到同时期住院病人用药收费情况表。按照药品编码和剂量对两表进行对应，分析药品数量平衡情况。可以发现医院收费数量方面的违规以及医患串通，突破医保药品目录的限制骗取医保金的情况。
方法五：其他收费合规性审计方法。对医院收费数据按照收费项目和收费标准做分类汇总，结合专业判断和具体病案，对收费合规性进行详细审计。
方法六：对筛选数据进一步延伸调查，作出结论。1、对药品违规收费应作必要的调查取证，分析药品物流的薄弱控制环节，进一步发现并确定问题。2、对于医院收费项目管理维护的不规范问题，应对医院信息中心管理员以及部分诊疗科室做进一步调查，并抽查部分病例，会同医保部门专业人员，弄清收费的真实内容，区分是否属于乱收费，并提出审计意见。
（三）医院医保数据和HIS系统数据统计分析
方法一：大型检查使用频率分析。根据出院病人基本信息表中“病人身份”字段区分出医保与自费病人，关联病人住院费用明细表，检索医疗项目编码中大型医疗项目（如CT、核磁共振）的次数，以及同时期医保、自费病人人数，计算得到医保、自费病人进行CT、核磁共振等项目检查的频率。并进一步分析医保病人是否存在过度医疗情况。
方法二：平均住院费用分析。首先对医院HIS系统病人交款记录表按照“病人住院号”分类汇总出所有病人结算费用，然后通过住院号关联从病人住院基本信息表中“病人身份”字段区分出来的医保、自费病人信息，得到医保、自费病人结算费用情况，从而进一步得到其平均住院费用，并通过平均费用分析医保病人过度医疗情况，以及与医保结算办法的相关关系。
方法三：医保病人结算情况分析。医院HIS系统病人结算信息表中存在同一住院号办理多次结算的情况。按照“住院号”和“结算次数”分类汇总，将多次结算记录检索出来。与医保部门一起分析此类异常情况产生原因。
方法四：两次住院间隔时间分析，判断是否存在分解住院情况。由于实行定额结算办法，按照地方医保部门原则性的规定，病人同病种两次住院间隔时间不允许小于7天情况，但不同病种、危重病抢救以及确有必要的除外。对医院上传病人基本信息表按照“医疗统筹登记号”汇总病人住院次数，筛选出住院次数大于2次的记录，分析其住院间隔时间，其中间隔时间小于7天情况即为疑似分解住院情况。
方法五：乱用高价药品情况分析。经过与医保部门专业人士座谈了解，目前医药市场有的药品其有效化学成分与临床使用的普通药品完全相同、疗效相近，临床使用时完全具备替代条件。但两者商品名不同，价格相差悬殊，高出若干倍。对此类药品进行筛选甄别，形成高价药品表。将此表与医保子系统上传收费明细表按照药品编码对应，得到医保病人高价药品使用情况表。
方法六：向医保部门反馈数据分析情况，并做进一步延伸调查核实，提出改进建议。1、对于住院费偏高、滥用大型检查、高价药品等问题，会同医保部门探讨完善医保结算管理办法，以遏制医保病人医药费上涨过快等过度医疗问题，以节约医保资金。2、对于医保住院病人发生的多次结算情况，需要进一步分析医保部门联网结算系统有效性以及与参保缴费情况的关联情况，排除费用重复结算的情况，3、对于住院时间间隔过短的情况，应进一步详查其他治疗信息，并抽查病人病历，会同医保部门进行专业判断。
四、小结
上述审计方法是基于具体审计项目的经验总结。在对某市医疗保险审计中，审计人员运用上述方法对两家三级综合性医院进行了计算机审计，对大约150G的海量数据进行了有针对性的处理和分析。审计查出了大量的违规问题，并通过数据分析发现了一些医保监管系统性的缺失以及宏观性的监管漏洞，为医保的监管重心的确立提供了可靠依据，有效维护了该市参保职工的利益。同时也为今后的医保审计积累了经验。审计实践中，审计人员应当充分考虑各地医保部门管理的实际情况，并对医院HIS系统进行充分研究，不可生搬硬套，应当根据实际情况探索更有效的计算机审计方法。