哈尔滨市香坊区文政社区卫生服务中心
摘要：目的：研究老年大肠息肉的临床特点，探讨其安全有效的治疗办法。方法：收集我院2009年1月-2013年12月期间经结肠镜施治的老年大肠息肉患者病例190例，进行回顾性分析内镜特点及治疗情况。结果：190例老年患者，共295枚息肉。发病部位分布：直肠占41.02%，乙状结肠占26.78%，降结肠占10.51%，横结肠占7.46%，升结肠占11.19%，盲肠占3.05%。病理类型分布：管状腺瘤占44.44%，绒毛状腺瘤占10.14%，管状绒毛状腺瘤占12.56%，炎性息肉占19.81%，增生性息肉占13.04%。其中239枚采取高频电切治疗术，56枚采用氩离子凝固术。高频电切除术中和术后共7例并发出血，发生率为2.37%。结论：老年患者大肠息肉好发于远端大肠，腺瘤性息肉较多见，需要及时治疗，行内镜下高频电切术、氩离子凝固术是治疗老年患者大肠息肉的简单、安全而有效的方法。
关键词：老年患者；大肠息肉；结肠镜；治疗
大肠息肉是常见的发生在直肠和结肠的黏膜隆起性病变，临床上发病比较隐蔽，较小的息肉多无明显症状，部分息肉会发生癌变。近年来，我国大肠癌的发病率逐年升高，据报道，50%～70%的大肠癌源于腺瘤性息肉[1]，“息肉-腺瘤-癌变”为公认的演变模式，作为大肠癌的癌前疾病，大肠息肉的诊断和治疗非常重要。所以分析大肠息肉的临床特点，探讨有效而安全的治疗办法，具有重要意义。本文回顾性分析近5年来本院结肠镜检查发现的190例老年患者大肠息肉的临床资料及治疗情况，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年1月-2013年12月期间本院结肠镜检查发现并行镜下治疗的190例老年患者大肠息肉，其中男126例，女64例，年龄60～85岁，平均（68.85±5.31）岁。临床表现：腹痛者71例，腹泻者46例，腹痛伴腹泻者18例，粪便带血者19例，无明显症状者36例。
1.2 息肉的镜下特点和病理 190例患者，其中单发性息肉患者为109例，多发性息肉患者81例，所有息肉此次治疗前经结肠镜检查和病理活检除外癌变，此次共检出和治疗息肉295枚，回收207枚息肉送检病理。息肉发生部位、大小、病理类型情况详。
1.3 肠镜检查和治疗前准备 肠镜检查前，所有患者完善血常规、凝血时间、心电图检查，向患者及家属告知息肉治疗的必要性和检查治疗期间可能发生的风险，签署内镜下检查和治疗同意书。结肠镜检查前3 d开始进食少渣食物，检查当日禁食，复方聚乙二醇电解质散剂2盒（139.12 g）兑2000 mL温开水中于检查前6～8 h口服，再尽量多饮水，直至排清水样无渣粪便。 1.4 治疗方法 常规结肠镜检查，进镜至盲肠，然后边退镜边充气吸气观察，记录息肉发生的部位、大小、形态、数量。发现多发性息肉者，按从口侧到肛侧的顺序进行治疗。治疗前抽吸息肉周围黏膜的粪液和粪渣，保持术野清晰。根据息肉的特点，采取适宜的治疗办法：Φ≤5 mm息肉氩气凝固术或热活检钳除术；5 mm<Φ≤20 mm有蒂、亚蒂息肉圈套蒂部后行高频电切，无蒂隆起型息肉，采用黏膜下注射1∶10 000肾上腺素后再行高频电切术，即内镜黏膜切除术（Endoscopic Mucosal Resection，EMR），对于出血和可能出血的残端给予电凝止血，扁平状息肉采取氩气凝固术；Φ>20 mm的广基息肉，黏膜下注射1∶10000肾上腺素后再行高频电切术。氩气凝固治疗时，氩气喷洒管前端距息肉4～6 mm为宜，功率设置为30～40 W，每次通电时间为1～3 s；高频电切除时电凝设置为2，设定输出功率高限值为80 W，每次通电时间为1～2 s，一边通电一边收紧圈套器，直至息肉切除，术后创面局部发白，凝固良好[2]。切除后的息肉经活检孔道或异物钳回收送检病理组织学检查，较大的创面残端使用钛夹夹闭。
1.5 术后处理 Φ≤5 mm息肉患者，治疗后进食流质食物1 d后，逐步过渡为半流质饮食3～5 d，保持大便通畅。Φ>5 mm息肉患者，治疗后住院观察3～5 d，禁食24～48 h，补液支持治疗，避免活动，一周后半流质饮食，保持大便通畅。
2 结果
190例患者中，共计295枚息肉，直径>20 mm中，其中12枚经黏膜下注射1：10 000肾上腺素后行高频电分片切除，其余息肉均行一次性治疗。其中56枚息肉行APC凝固治疗，其余息肉行高频电切除术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆5例术中出血者发生于高频电切除时，局部电凝止血，并给予钛夹夹闭残端；2例患者术后第3～5天出现迟发性出血，再次行结肠镜检查发现残端出血，局部电凝止血后给予钛夹夹闭。术中及术后未发生穿孔等其他并发症情况。98例依从性较好的患者遵医嘱在术后半年复查肠镜，其中8例存在息肉复发，再次行内镜下高频电切治疗。
3 讨论
大肠息肉是起源于结肠、直肠黏膜层的赘生物，临床常见而多发，老年患者症状往往不典型，可能出现下消化道症状如腹痛、腹泻、腹痛伴腹泻、粪便带血等，部分患者无明显腹部不适。结肠镜检查是检出大肠息肉的最佳手段，部分患者因出现以上不适症状检查结肠镜发现息肉，少数患者因体检肠镜而发现息肉。随着年龄的增长而发病率呈增高趋势，结肠镜息肉检出率各家报道不一，多为15%～45%。但结肠镜检查息肉有一定的漏诊率，尤其是直径<5 mm者，术者的熟练操作及检查时患者体位变化、肠腔黏膜充分舒展以减少盲区能显著减少息肉的漏诊率。
笔者的研究结果表明，老年患者大肠息肉主要发生在远端结肠，直肠、乙状结肠分别占41.02%和26.78%，文献表明，大肠息肉好发于直肠、乙状结肠，也是息肉最易发生癌变的部位。根据病理特征，大肠息肉分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉，前者即为腺瘤，临床发病率最高，包括管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤，后者常见于增生性息肉和炎性息肉等。腺瘤性息肉与大肠癌的发生关系密切，研究表明腺瘤发展到侵袭性结肠癌约需要7～12年时间[5]。随着腺瘤的增大，腺瘤中的绒毛状成分比例逐渐增多，不典型增生加重，因而绒毛状腺瘤最容易发生癌变，其次是管状绒毛状混合性腺瘤、管状腺瘤。从笔者的统计情况看，所有检出的息肉中，腺瘤性息肉占67.14%，最常见为管状腺瘤，占44.44%，绒毛状腺瘤与管状绒毛状腺瘤分别占10.14%、12.56%。非肿瘤性息肉癌变率虽然很低，亦可发展为腺瘤而进一步癌变。因此，结肠镜检查一旦检出息肉，特别是腺瘤性息肉，不论大小、部位均应常规活检并切除。据报道，经结肠镜检查排除或切除结肠息肉的人群，与普通人群比较，结肠癌的发病率降低76%～90%[8]。
内镜下切除大肠息肉要求安全而有效，达到能治疗结肠癌前期病变、筛选早期结肠癌的目的[9]。大肠息肉内镜下常用治疗方法有活检钳钳除、高频电切除、高频电凝烧灼、氩气凝固、激光治疗等，以高频电切和氩气喷洒凝固应用最为普及。高频电凝切除适用于直径>5 mm的有蒂、亚蒂型息肉；对于无蒂隆起型息肉、平坦型息肉，较小者可直接热活检钳钳除或氩气凝固治疗，能减少出血的机会。近些年来开展的EMR术，黏膜下注射后形成假蒂，而后高频电切治疗，对于较大的无蒂隆起型、平坦型息肉，能完整切除并避免肠壁穿孔，直径>20 mm的息肉，可采用分片黏膜切除法。国内外大量临床资料证实，EMR技术治疗胃肠道息肉安全高效，可以广泛推广。
大肠息肉镜下治疗的主要并发症为术中、术后的出血，其次是穿孔。为减少出血机会，黏膜下注射使用1∶10 000肾上腺素盐水，粗蒂息肉可使用尼龙绳套扎后再高频电切除。圈套器尽量离开肠壁黏膜以免引起肠壁穿孔，操作过程中应分外注意凝切创面的反应，尽量避免机械性切割。息肉切除后应注意创面情况，可能出血的创面使用钛夹夹闭防止迟发性出血。尽量抽净肠道气体，减少活动，对较大的息肉或多发性息肉、合并严重慢性疾病的老年患者，均应留院观察以防迟发性出血，禁食24～48 h，注意有无腹痛及便血情况；本研究全部病例息肉均成功切除，5例患者术中少量出血，2例患者术后迟发性出血，经处理后立即止血，无穿孔等其他并发症。大肠息肉切除后仍有复发的可能性，笔者的研究者发现，98例患者术后半年复查结肠镜，息肉复发率为8.16%，所以随访也很重要，建议患者术后半年、1年、2年复查结肠镜，尤其是多发性腺瘤、绒毛状腺瘤患者，发现息肉及时处理，而后每3年复查一次，连续2次复查阴性可结束随诊。
综上所述，老年患者大肠息肉好发于远端大肠，腺瘤性息肉较多见，老年人如果出现粪便带血、腹痛、腹泻等症状时，及时就诊并进行结肠镜检查，尤其是有息肉及肠道肿瘤家族史者。结肠镜早期发现息肉并进行内镜下治疗，是治疗癌前病变、筛选早期结肠癌、降低死亡率的有效方法，对于延长患者生存时间，提高生活质量具有重要意义。高频电切及氩气凝固治疗是安全、有效的治疗手段，成为治疗大肠息肉的首选方法。笔者临床医生应针对老年患者大肠息肉的特点，认真做好术前评估，掌握手术指征，熟练操作，术后严密观察，从而使老年大肠息肉患者获益。
参考文献
[1]李建国.结直肠腺瘤性息肉诊疗新进展[J].国际病理科学与临床杂志，2011，31（2）：150-154.
[2]黄文峰，张自翔.内镜下氩离子凝固术在胃息肉临床治疗中的应用研究[J].中国医学创新，2013，10（33）：46-47.
论文作者:张罡
论文发表刊物:《健康世界》2015年5期
论文发表时间:2015/10/23
标签：息肉论文; 腺瘤论文; 大肠论文; 患者论文; 绒毛状论文; 黏膜论文; 老年论文; 《健康世界》2015年5期论文;