【摘要】目的 咯血系指喉和喉以下呼吸道和肺出血，经口咳出者为咯血。咯血是各种疾病的重要表现，但多由呼吸系统疾病引起，为常见的呼吸内科急症之一，严重者可引起窒息、失血性休克而危及患者生命，现将我卫生院2010年11月—2013年11月收治的56例咯血患者的诊断与治疗综述如下，供同行参考。
【关键词】咯血的诊断 治疗 体会
【中图分类号】R441.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）40-0075-02
1、临床资料
1.1 一般情况
本组病例56例，男32例，女24例，年龄最大82岁，最小2例，平均年龄46例。
1.2 病因和分类：引起咯血的原因很多，包括很多系统疾病，据文献报道引起咯血的疾病有100多种，其中主要是呼吸系统疾病，以肺结核咯血者为首位，其次肺癌咯血发生率有显著增加趋势。
1.2.1 支气管肺疾病
1.2.1.1 支气管、气管疾病。慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、支气管结石、支气管肺癌及气管肿瘤等。
1.2.1.2 肺部疾病。肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺寄生虫病、肺肿瘤或转移性肿瘤等。
1.2.1.3 肺血管疾病。肺栓塞、肺动脉高压、肺动静脉症、肺隔离症、肺动脉发育不全、肺动脉瘤或畸形等。
1.2.1.4 其他肺部疾病。肺囊肿、尘肺、放射性肺炎、含铁血黄素沉着症等。
1.2.2 心脏疾病。二尖瓣狭窄、心内膜炎、左-右分流先天性心脏病、左心衰竭等。
1.2.3 血液系统疾病。凝血疾病、血小板减少症、血小板功能异常、白血病、再生障碍性贫血、弥漫性血管内凝血等。
1.2.4 系统性疾病。肺出血—肾炎综合征、系统性红斑狼疮、血管炎等。
1.2.5 血管疾病。主动脉瘤、动静脉畸形等。
1.2.6 药物和毒素。抗凝药、阿司匹林、青霉胺等。
1.2.7 其他：支气管镜检查、肺活检、尿毒症等。
1.3 临床表现
1.3.1 呼吸困难和发绀。因血块阻塞支气管或血液、支气管分泌物在气道内潴留，可引起全肺、肺叶或肺段不张，致不同程度的呼吸困难和缺氧表现。体检可发现相应区域的呼吸音减弱或消失，X线检查可显示肺不张征象。
1.3.2 发热。咯血后体温可轻度升高(≤38℃)，如出现寒战、高热、剧烈咳嗽、咳脓痰，常提示继发肺部感染。
1.3.3 休克。咯血导致失血性休克并不常见，在原血容量偏低情况下偶可发生。
1.3.4 窒息。其先兆为胸闷、憋气、冷汗、喉头咕噜作响，大量咯血(24小时咯血量600ml以上或一次咯血500ml以上)，随即烦躁、发绀、呼吸窘迫，甚至昏迷。
1.4 辅助检查
1.4.1 实验室检查。血液检查、血液生化分析、血气分析、尿液分析、痰细胞学检查、出、凝血功能。
1.4.2 心电图检查。有助于发现心血管系统疾病。
1.4.3 X线检查。对确定肺肿瘤或肺部感染有重要意义。
1.4.4 支气管镜检查。可确定咯血的病因和出血部位。
1.4.5 放射性核素检查：疑有肺栓塞者，行通气/灌注扫描有诊断价值。
1.4.6 支气管动脉和肺动脉造影，可以寻找易出血血管征象。
1.5 诊断
1.5.1 病史：病史是掌握诊断的关键环节，青壮年的反复咳嗽、咳脓性痰和咯血，多为支气管扩张；年轻患者出现低热、盗汗、乏力、咳嗽、咯血者，多为肺结核；40岁以上男性吸因者，新近出现咳嗽伴痰中带血，多为支气肺癌；起病急，高热、胸痛、咳嗽、伴咯血，多为急性肺部感染或脓肿；痰中带血，经数周治疗无效，应警惕支气管肺癌；反复大量咯血要考虑肺结核空洞、支气管扩张、肺脓肿和二尖瓣狭窄；突发急性大咯血应注意肺梗塞。
1.5.2 体格检查：颈部、锁骨上淋巴结肿大，多可能为肺癌；肺部有异常体征可能存在着肺部疾病；心脏异常扩大，并有震颤杂音及心音异常改变，可能为心脏疾病；杵状指(趾)见于支气管扩张、肺脓肿、肺癌。
1.5.3 辅助检查。可以进一步明确诊断，有利于更好的治疗。
1.6 鉴别诊断。咯血与呕血的鉴别见下表
2、治疗
原则是迅速止血，解除气道梗阻，保持呼吸道通畅，防止窒息和继续出血，维护正常生命体征和施行病因治疗等。
2.1 一般治疗。休息、止咳、镇静等，咳嗽剧烈者，可口服可待因30mg予以镇咳，对情绪紧张、烦躁不安、无呼吸衰竭及全身衰竭的患者可在咯血间歇给予适量镇静药物，但应以不抑制咳嗽和呼吸为度，禁用强镇静剂，如吗啡，以防抑制咳嗽反射而致血液咯不出，甚至窒息。痰中带血或小量咯血，以对症治疗为主。
2.2 中等或大量咯血时应严格卧床休息，取患侧卧位，患侧朝下以免血液呛入健侧，出血部位不明者则取平卧位，不易随意搬动，轻轻将存留在气管内的积血咳出。垂体后叶素10U加于20-30ml生理盐水或葡萄糖液中，缓慢静脉注入(5-20分钟)，后以10-40U于5%葡萄糖液500ml中静脉点滴维持治疗。
2.3 大咯血时应保持一条大口径静脉输液管道，给予适当的输血。缺氧时给氧吸入，加强监护，做好抢救准备如吸引器、导管、气管插管、人工通气机等。大咯血窒息前患者常有胸闷、气憋、唇甲发绀、烦躁不安、面色苍白等症状，此时应将病人置于头低脚高45°俯卧位，轻拍背部，迅速排出积血，对牙关紧闭者用开口器撬开，挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块，必要时用硬质气管镜吸引、气管插管或气管切开，以解除呼吸道梗阻。呼吸道经疏通后，大多数患者可恢复自主呼吸，如患者呼吸抑制可行人工通气，同时给予高流量听氧，休克者应快速输血、输液补充血容量纠正休克。咯血窒息抢救要特别注意保持呼吸道通畅。窒息解除后，还要纠正酸中毒、补充血容量，处理可能出现的脑水肿、呼吸道继发感染、肺不张以及肾功能受损等。
2.4 大咯血经保守治疗无效，病情又不允许手术治疗，可行支气管动脉造影，找到出血部位后行动脉栓塞术，多数患者栓塞后可立即止血。
2.5 止血药物的应用。目前还没有经双盲试验证明对治疗咯血确切有效的药物。常用止血药物有止血芳酸、垂体后叶素、立止血，其他如维生素K、普鲁卡因等。应用止血药物一般没有严格规定，可酌情交替应用，增强治疗效果。
2.5.1 垂体后叶素。为脑垂体后叶的水溶性成分，可使肺小动脉收缩致血管破裂处血栓形成，同时减少肺内血流量，降低肺循环压力。大咯血时可用5—10U溶于20—40ml生理盐水或葡萄糖液缓慢静脉注射，后以10—40U于5%葡萄糖液500ml中静脉点滴维持治疗，必要时6—8小时重复一次。副作用有头痛、面色苍白、心悸、胸闷、腹痛、便意或血压升高等，高血压、冠心病者及孕妇禁用。
2.5.2 普鲁卡因。通过神经阻滞作用达到扩张血管，降低肺循环压力的作用。用于不能使用垂体后叶素者，常用150—300mg普鲁卡因溶于5%葡萄糖液500ml内静脉滴注，每天一次。少数人对此药过敏，首次应用时应作皮试。
2.5.3 酚妥拉明。为α受体阻滞剂，直接扩张血管平滑肌，降低肺动、静脉压，减轻肺淤血达到止血目的。常用酚妥拉明10—20mg加5%葡萄糖液250—500ml，缓慢静脉滴注，连用5—7天，应用过程中注意监测血压，血容量不足时易引起血压下降，故应在补足血容量的基础上应用。
2.5.4 立止血。含有类凝血酶和类凝血激酶两种有效成分。主要作用为促进血部位的血小板聚集，促进凝血过程。一般先肌注1KU，然后静注1KU，如出血不止，可4—6小时重复一次。
2.6 原发病的治疗。针对咯血的原发病变选择治疗。
3、结果
本组56例，经积极治疗后50例治愈，4例转入上级医院治疗，2例死亡。
4、讨论
详细询问病史，严谨、全面的体格检查，完善的辅助检查是判断咯血的病因和出血部位的关键，迅速止血，解除气道梗阻，保持呼吸道通畅。防止窒息和继续出血是抢救成功的基础，合理的治疗是效果评价的重要环节，正常的心理疏导是促进患者康复的重要保证，医务人员的技术水平是决定抢救成败的关键。本组56例患者，入院后依据咯血患者抢救流程科学诊治，50例患者治愈出院，4例患者因患者及家属要求转入上级医院治疗，2例因就诊时间晚，病情较重，抢救无效死亡。
引起咯血的疾病重多，早起诊断，早起治疗，特别是原发病治疗尤为重要，诊断明确后经保守治疗无效，病情允许手术治疗者，主动与相关手术科室联系，尽早施行手术治疗，病情不允许手术治疗者，可行支气管动脉造影，行动脉栓塞术。56例患者除转入上级医院治疗和死亡患者外，仅有2例行手术治疗，其余行保守治疗。我们充分认识到只要迅速止血，保持呼吸道通畅，补充血容量，根据输血指征，适当输血，大多数患者均能获愈出院。
参考文献
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[3].黄绍光.肺内科新进展.北京:人民卫生出版社,2001.
[4].罗慰慈.现代呼吸病学.北京:人民军医出版社,1997.
论文作者:杨玉芹
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第40期供稿
论文发表时间:2014-4-24
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