（1.山东中医药大学；山东济南250014； 2.长沙医学院；湖南长沙410219）
作者简介: 李帅（1994-）,男,山东中医药大学2012级中医学七年制五班在读生。
[摘要] 小儿对外界的气味、声音、温度、气候的感官世界事实上比成人更加敏锐细致，心理活动也比较丰富，从而产生不同的情志活动。由于各种情志因素的影响，会对小儿五脏功能产生影响，引起不同病机的咳嗽。本文结合中医学基础理论，从脏象学说和中医情志学说方面阐述小儿咳嗽。
[关键词]小儿情志、五脏、咳嗽
咳嗽是小儿最常发生的疾病之一，它是指肺脏失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液，有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，因一般多以痰声并见，故并称咳嗽。关于咳嗽的病因，《素问?咳论》篇中指出咳嗽是由“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”《素问?灵兰秘典论篇》云：“心者，君主之官，神明出焉。”《素问?宣明五气篇》云：“心藏神，肝藏魂，脾藏意，肺藏魄，肾藏志”，并认为情志活动作为五脏对外界事物变化的一种能动反映，是对人体各脏腑机能活动的一种表现[1]。《温病条辨?解儿难》云：“小儿但无色欲耳，喜怒悲恐较之成人更专且笃，不可不查。”本文仅从情志因素角度对小儿五脏咳作一粗浅探究。
1 情志活动的生理基础
情志活动作为人体对外界环境变化的感知,它是以五脏精气作为物质基础的[2]。不同的情绪变化是人对客观事物作出的不同反应，是人类社会信息交流的表现形式，属于正常的精神活动，是生命功能的体现。《素问?阴阳应象大论》篇中记载：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”,同时提出:肝“在志为怒”,心“在志为喜”,脾“在志为思”,肾“在志为恐”。细考经旨，在中医学理论中，“神”有广义和狭义之分：广义的“神”，是一切生理活动的主宰和生命活动的外在体现；狭义的“神”，是指人的精神、意识思维等心理活动。喜怒思忧恐主要用于描述人的情绪变化，属于狭义“神”的范畴[3]，是受意识驾驭的、有节制的情绪活动，属于脏腑生理活动的一部分。张景岳谓“形者神之体，神者形之用，无神则形无以活，无形则神无以生，故形之肥瘦，营卫气血之盛衰，皆人神所赖也”，说明五脏精气是人体情志活动的基础，情志活动是形体的一种机能，形体是情志活动的主体。[4]王冰言“气和则神安”，只有在气血充盛调和的情况下人的情志活动才能正常，只有脏腑功能健旺，机体才能对内外环境的各种刺激作出有节度的情绪反应。现代医学认为小儿神经髓鞘等数年才可万全形成，神经反射易于泛化，新生儿大脑皮质机能薄弱，皮下兴奋易影响皮质活动，更易出现情绪反应。
2 五脏皆令人咳
2.1肺咳
《内经》言：“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。”这是由于邪气壅滞于肺中，使得肺气上逆，或者肺络损伤所致。小儿肺脏娇嫩，体内各系统和器官的形态发育及生理机能都处在不断成熟和完善中，明代医家万全提出“肺常不足”的观点，若小儿兼具先天不足或后天失养或疾病损伤，其肺更虚弱，极易感受邪气[5]。且肺为华盖，肺主气，司呼吸，若有外邪侵袭人体，五脏之中肺当先遭受邪气。外感内伤之邪侵犯肺脏，阻遏肺气，导致肺失宣肃，肺气上逆，肺欲宣邪于外则发为咳嗽。
2.2心咳
高世拭在《素问直解?四卷?咳论》注：“心脉起于心中，上挟咽，复从心系，上肺，气通于喉，故心肺之状，咳则心痛，咽中介介如梗状，甚则咽肿而喉痹。”小儿心常有余，且心在五行中属火，主血脉，是五脏六腑之大主。《素问?标本病传论》“心病先心痛，一日而咳”，《诸病源候论?咳嗽病诸侯》言“咳而唾血，引手少阴是也”。 中医五行理论讲心属火，肺属金，火旺则克金使得肺失清肃；而且又因心主血，肺主气，血为气之母，心血虚亦可致肺气不足，影响肺气的宣发肃降功能而作咳。
2.3肝咳
小儿肝脏常有余，肝生理特性主疏泄，具有发泄壅滞的功能。肝为刚脏，容易郁而化风化火，每易激动升腾，则向上侵袭肺脏，肺娇嫩柔弱，不耐邪犯，犯之则鸣。小儿肝火旺盛，容易刑金灼肺，损耗肺气，发为咳喘，称之为肝咳。因肝经布于两肋，故肝咳多由肝气郁滞、脉络不和所致。《素问集注?咳论》注：“肝脉布胁肋，上注肺，不可转者，不可俯仰也，故咳则两肋下痛，不可转者，不可俯仰也。肋下谓之，盖肺邪上承于肺则为咳，甚则下逆于经而不可以转，转则下满也。”
2.4脾咳
《内经》言“脾咳之状，咳则又肋下痛，阴阳引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。”另一方面，小儿“脾常不足，肺常虚”，这一生理特点说明“伤食”也是小儿咳嗽发病的重要原因。小儿脏腑娇嫩，脾胃功能虚弱，容易被饮食所中伤，导致脾失健运，酿生痰湿，而痰湿容易阻塞气道，使得肺失宣降作咳。
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2.5肾咳
肾主纳气，主水，万全言“小儿肾常虚”。内经中云 “肾咳之状，咳甚则腰背相引而痛，甚则咳涎”。《类证治载》言“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气。阴阳相交，呼吸乃和。”如果肾虚不纳气，那么气失固摄，则动则气促；如果肾主水功能失常，那么肾不能蒸腾津液，津液溢于下肢，发为水肿，更有甚者上干于肺，发为喘哮。
3情志因素与五脏咳的关系
喜伤心，怒伤肝，忧伤肺，思伤脾，恐伤肾等[6]，根据本人近年来在山东省中医院周主任门诊抄方经验来看，情志因素致小儿咳嗽多是因为情志因素影响机体五脏气机的变化，进而影响人体脏腑的生理功能，从而发生“五脏咳”。《素问?举痛论》篇：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”故当情志作为致病因素导致疾病时，不仅会有精神情志的改变，亦会有五脏功能的改变。
3.1喜伤心
喜则气缓,过喜伤心,使心气散而不收,气散神浮，神无所藏,故乐极生悲,日久可致心气血亏虚；心气不足或心阳虚衰，血液流行不畅而瘀滞，血液郁聚肺中，影响肺气，肺之宣发肃降功能失常而咳；血为气之母，心血亏虚使得肺气化源不足导致肺气虚，使得肺气功能不足,影响肺气的宣肃功能而作咳。
3.2怒伤肝
怒则气上,过怒伤肝,损伤肝的疏泄功能,使得肝气郁结,气机壅滞，日久郁而化火,灼伤肺津、损伤肺络作咳;另一方面,肝主惊而小儿神气未定,容易受外界异常事物影响发生惊恐，惊自外来而恐自内生，使得气乱，从而导致内脏气机升降失调，从而影响肺气的宣发肃降功能而作咳。《幼科发挥》记载“求人不得则怒，怒则伤肝，啼哭不止”，现代家庭以独生子女居多，各位“小公主”、“小皇帝”从小在家庭生活中倍受恩宠，然而随着年龄成长步入校园，一时难以接受陌生的环境，肝气郁滞，每年新生入学之际，“肝咳”多发。在对于入园或者入学新生咳嗽患儿的治疗中，无论咳嗽久新，加入疏肝药物如柴胡、白芍之类，往往有良效。
3.3忧伤脾
思则气结,过度忧思损伤脾脏，主要损伤脾的运化和升清功能，暗耗阴血,气失调畅,血运受阻,使得饮食水谷不能化为精微物质向上输布来濡养肺脏，反而容易聚生痰浊，痰浊向上干扰肺脏而作咳；长期咳嗽则容易使肺脾气虚，由于气不化津，所以痰浊更易滋生，从而形成恶性循环。
3.4恐伤肾
恐则气下,过恐伤肾,损伤肾的纳气功能,肾摄纳无权,由咳致喘。肾为先天之本，受遗传、体质、胎龄等因素影响，时有先天禀赋不足者，从咳嗽发作至咳嗽症状加重，再到发为喘咳、甚则呼吸衰竭病程进展极为迅速，在治疗中格外需要密切监视病情变化，防治病情恶化。
3.5悲伤肺
悲则气消,过度悲伤损伤肺脏,直接影响肺脏主气，司呼吸的生理机能,使肺脏的卫外防御功能受损，外邪侵袭更加容易，病邪直中本脏作咳；损害肺的升清与降浊功能,使得体内清气不升，浊气不降，肺失宣降，全身之气失于统摄，发为肺咳。
4情志疗法
首先应当去除导致小儿发生喜怒、忧伤、惊恐、悲愤等情志变化的诱因，在适当情况下家长应当顺其心意、满足其内心需求。一般配合止咳化痰、滋阴润肺等药物治疗，咳嗽往往可较快治愈，且对于年龄较小的孩童，治疗效果更佳。
5讨论
随着物质生活水平的提高,小儿的成长越发衣食无忧,然而因为家长工作节奏的加快，孩子精神需求始终得不到足够关注[7]。孩童时期是人生中身体智力迅速发展的黄金时期，小儿对外界的气味，声音、温度、气候的感官世界事实上比成人更加敏锐细致，提示我们在关注其饮食起居的同时更应该对他们的内心活动有所关注与理解，并进行及时疏导和调节。将中医的情志理论与中医“五脏六腑皆令人咳”理论结合，是个性化治疗、辨证论治、以人为本的体现，这对于小儿咳嗽无论是治疗还是预防，都有重要的临床意义。
参考文献：
[1]尤永超.如何看待中医的“心主神明”理论[j].贵阳中医学院学报.2007.29（3）8：-9
[2]杜炜,吴丽萍.从五脏分析小儿情志致病因素[J].中医儿科杂志,2010,05:9-12
[3]鲁明源.情志相关概念内涵探讨[J].山东中医杂志,2014,11:875-876.
[4]李子慎.小儿情志致病初探[J].陕西中医,1989,10:455-457.
[5]张敏涛.浅谈小儿咳嗽的五脏证治[J].光明中医,2011,06:1232-1233.
[6]杜怀钢.谈中医情志病[J].中国医药导报,2008,09:67-68
[7]李丹丹.探讨心理疗法在儿科中的应用[J].甘肃科技纵横,2007,02:230
论文作者:李帅1,崔丽君2,孙海友3
论文发表刊物:《医师在线》2016年12月上第23期
论文发表时间:2017/3/22
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