(1河北联合大学 067000)
(2华北煤炭医学院附属医院超声科 063000)
(3承德市中心医院泌尿外科 067000)
【中图分类号】RA 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）36-0023-02
近年来，腔内泌尿外科技术有了飞跃的发展,伴随着诊断技术的提高，诸如超声，放射及CT等各项技术在临床上的广泛应用,使经人体腔内操作的设备不断得到改进，新型材料的应用也经皮肾通道技术的得到进一步提高,而临床经验的不断积累 ,加上钬激光碎石、气压弹道碎石、超声碎石等设备的应用,使经皮肾镜取石的成功率也不断的得到提高 ,手术范围逐渐扩大，术后并发症逐步下降[1~4]。与输尿管镜术、体外冲击波碎石术共同成为泌尿系结石主要的现代治疗方法，改变并逐渐取代了传统开放手术的治疗方式，而微创经皮肾穿刺取石术()是该技术发展和完善的结果。能安全、有效地治疗上尿路结石,且并发症少,结石清除率高,对病人创伤小,术后恢复快,住院时间短。经临床实践证明其安全,准确,易在基层医院推广。然而随着此项技术的广泛开展，如何提高手术的安全性，术后肾脏功能改善有没有一种更加简便的检测方法越来越被广大临床医师所关注，我们认为术后早期应用CDFI评价肾血流变化评价肾脏功能的改善的方法简便，精确，快速，无创，有良好的重复性和一致性.现综述如下：
1、MPCNL技术发展及特点
经皮肾镜手术的发展历史漫长。可以追溯到1955年，当时oodwin首次提出经皮肾穿刺造瘘的概念，并成功应用此技术为一名患者解除了梗阻性肾积水。1976年Fernstrom和Jo-hannson通过经皮肤肾穿刺的皮肾通道首次成功取出肾内结石;至1981年Wickbam和Kollett共同命名此项技术为经皮肾镜取石术。PCN是腔内泌尿外科最基础的技术。通过应用穿刺针成功穿刺入到肾脏集尿系统内,经过逐步扩大穿刺通路以建立经皮肾通道,是PCNL手术成功的保证。自1965年开始Bartley采用Seldinger法X光透视定位PCN, 到1976年Pederson提出的超声引导下PCN, 以及1981年Pfister等提出的Trocar-needle技术和Catheter-needle技术, 1983年HunterLawson的逆行径路穿刺法及1983年Claymen的气囊一步扩张法,使经皮肾穿刺技术越来越准确和安全。但经皮肾镜术本身有一定的侵入性,需要扩张较大通道,易损伤肾脏而致出血, 手术器械和操作过程较繁琐也影响了该项技术的临床推广应用。为使该技术尽快推广，吴开俊等于1992年首次提出经皮肾微造瘘输尿管镜碎石取石术; 1998年后又提出了多通道经皮肾穿刺取石术[5~6], Lahme、Bichler等在2001年也提出可以在F14~F16扩张器中进行经皮肾镜取石,命名为/minimally invasive per-cutaneous nephrolithotomy0[7~8]。李逊等人也提出了更为简单实用的微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)。传统PCNL需要扩张手术通道至F24~F34，而MPCNL手术通道仅扩张到F14~F16。因此,MPCNL可将创伤减至最轻微,术中及术后出血量少,一般术后不用输血。术后皮肤造瘘口细小,仅需缝合一针固定,从而因创伤及出血产生的并发症低,可以控制在在5%以下,仅为PCNL的1/10,病人手术安全性高[9-11]。用输尿管镜替代肾镜,由于输尿管镜纤细，输尿管镜的摆动和转动范围较大,可以到达肾盂和大部分肾盏,甚至可以通过狭小的肾盏颈进入肾盏, 一个通道可进行多个肾盏及输尿管上段结石手术，结石清除率更高[12]。
2微通道经皮肾穿刺对肾血流动力学的影响及监测
MPCNL通道需经过肾实质，所以尽管损伤控制在较轻的水平上，仍有可能对肾段、肾叶间或弓状动脉造成损伤，造成大出血并影响肾实质血供，造成肾功能的损失[13]。进行碎石与取石操作的过程中同样会对肾脏集合系统内膜和肾实质造成一定的冲击，而肾盂内压力的增高而引起的反流等问题就必然会可能损害肾脏功能，影响肾内血流[15]。肾脏的血管分布和血液供应有其自身特点，通常肾动脉在肾门处会分为前后两根主支，前支又分为上段、上前段、下前段、下段。前支血管供应肾脏腹侧上中区及腹背侧的顶区及下区，后支即后段供应背侧相当于腹侧的上、中区的范围，中心区是前后支分别供应，而顶区、下区全部由前支供应。由肾门向肾皮质边缘，肾脏血流主要分为肾主动脉、段间动脉、叶间动脉3级动脉供应，并且各个分支血管之间无侧支循环[16]。如果损伤某支动脉就会引起相应动脉供应区域的肾组织缺血性坏死。因此要减少经皮肾镜碎石取石术对肾脏功能影响，必须尽可能减少对肾实质的损害和最大限度地减轻对肾脏血流灌注的不利影响，减少对肾内血管尤其是动脉的损伤[17]。随着超声技术的不断发展，便携式实时三维彩超的推出，实时进行血流分布的三维立体信息将使介入超声更安全、更简便[18]。
肾脏血管的阻力状态，与血管弹性和肾间质改变有关，正常肾血管床的血流特点是低阻血流导致舒张期持续向前血流[19]。结石梗阻可导致肾内血流参数发生明显改变[20]，MPCNL在解除梗阻的同时也对肾内血流动力学产生影响。MPCNL术中必须建立经皮肾盂通道，此过程中可能会造成局部肾实质损伤，术中持续冲洗液高压灌注，导致肾盂内压力增高的时侯容易造成肾盂解剖最薄弱处、即肾盏穹隆部发生破裂，冲洗液经破裂口外渗至肾周或可进入到肾间质，进而使肾内压升高，并可损伤肾小管细胞，冲洗液也可以通过管壁外渗，沿结缔组织小梁渗出至肾周[21]；手术操作中输尿管镜体在肾盂内往返摆动以及碎石过程中碎石设备造成的机械损伤、热损伤均可以引起肾盂黏膜的损伤。术中、术后出血、术后穿刺通道部位形成瘢痕等因素也可以造成肾脏不同程度的损伤。手术前病人都合并不同程度的肾积水，积水程度不同导致病理生理改变有所区别，梗阻肾的主要改变是肾盂积水，肾内液体的积聚致使肾盂内压增高，这一机械性挤压作用使肾内各级动脉解剖结构移位、变形，管腔狭窄，血管顺应性差下降，血管不能发挥自身的调节能力，致使远端阻力增大，RI升高，血流速度明显降低。持续的肾灌注不良使肾实质缺血，造成肾小球、肾小管细胞变性坏死，从而进一步影响肾脏功能[22]。另外造瘘通道是由扩张形成的.扩张器械对组织的压迫造成血运障碍，尤其手术时间长者.造瘘口周围肾组织的损伤更明显。以上这些因素都会影响肾内血流动力学，但究竟影响程度如何，多长时间肾脏血流能够恢复或者得到改善。通过采取不同时间点来测量肾脏血流灌注情况有非常重要的意义。研究结果显示MPCNL对肾脏血流动力学变化有影响，尤其是对肾叶间动脉的血流灌注影响比较大，MPCNL术后，随着肾盂压力的下降、积水程度得到改善，肾内血管床阻力下降，肾内血流灌注可以得到不同程度改善[23]。
3、CDFI在临床应用的意义
CDFI可以无创观察肾内血流灌注情况，并且可以量化评价肾内血流动力学，运用CDFI评价MPCNL的安全性及疗效简便、快速。利用CDFI监测肾动脉血流灌注状态及肾动脉RI，观察患肾术前与术后血流动力学变化，进行健肾与患肾血管树血流图的对比，是评估肾实质损害和肾脏微循环的整体方法[24-25]，有学者将肾脏血流信号的丰富程度分为四型[26]：以观察肾脏的血流灌注状况；当血管阻力增高时，使舒张期血流速度较收缩期相对降低，舒张期血流减少，频谱搏动增加，RI增大，这些变化可清楚地体现在多普勒频谱中， Vmax和RI是衡量肾3级血管血液流变学变化的重要指标， Vmax主要反映肾血管充盈度和血液供应强度， Vmax值越大说明血管内血流供应充足，组织灌流状态越好，RI值反映血管阻力状态，与血管弹性和肾间质改变有关[27]。肾动脉RI值可准确预测肾积水时肾功能的恢复性。因此肾脏的血流动力学改变是影响肾脏功能的重要因素，血流参数能直接反映肾脏的病变情况。
4、 MPCNL灌注压于肾盂内压的关系
MPCNL与传统经皮肾镜取石术相比，由于MPCNL 的扩张通道较小，加之MPCNL是在超声引导下进行精确穿刺，选择最佳位置建立碎石取石工作通道，术中损伤血管的几率小[28] Jackman等报道采用16 F通道施行MPCNL，术中出血量不到30 F通道的传统PCNL的1 /10，显著提高了MPCNL的安全性[29]，然而在 MPCNL手术过程中，需要使用大量灌注液以一定压力高压冲洗肾盂和肾盏集合系统，以保证手术过程中视野的清晰，并有利于取出结石或冲出碎裂后的结石碎屑。灌流压力越高，灌流液流速越快，就越容易保持视野清晰，且加速流动的灌流液可将碎结石经工作鞘冲出，提高了取石的速度和效率[30]。目前常用腔镜高压灌注泵的灌流压力可在0~53. 33 kPa(0~400 mm Hg)之间调节，术中应用灌注液的灌注压力一般为 100-250mmhg，灌注液压力和用量都明显的高于传统 PCNL， 曾国华等通过输尿管导管连接压力转换器，在MPCNL 术中进行肾盂内压测定，发现最高肾盂内压达200mmhg，远大于正常肾盂压力，生理状态下的人类肾盂内压约0. 98kPa[31]。实践中我们发现，MPCNL 术中肾盂内压>40cmH2O 多见于以下情况：①在通过中盏后组入路处理肾上、下盏靠边缘的结石，需要摆动输尿管硬镜，使之能够进入结石所在肾盏。而此时peel-away 鞘可能出现弯折或扭曲，加上皮肤肌肉等组织的压迫，使 peel-away 薄鞘与输尿管硬镜之间的间隙明显减少，可导致peel-away 薄鞘与输尿管硬镜之间的间隙减小，致使肾内灌注液引流不畅。②由于术中患者疼痛或者咳嗽，以致腹压增加可导致肾盂内压短暂增加。③肾盂内以及肾盂输尿管连接部结石碎片堆积过多，影响了灌注液的正常流动，堵塞peel-away 薄鞘与输尿管硬镜之间的间隙致使引流不够通畅。④输尿管镜进入狭窄的肾盏或肾盏憩室，由于 peel-away 鞘直径大于肾盏颈部，外鞘未进入时引起灌注液引流不畅，此时肾盂肾盏内压力升高较明显。⑤异物钳取石时，peel-away 鞘因操作挤压而变形，加上结石碎片被异物钳从 peel-away 鞘中拖出，使肾盂内灌注液流出通道减小，导致引流不畅。一般认为MPCNL 术中可通过适时调整输尿管镜与peel-away鞘的位置、及时清理结石碎片、保持输尿管通畅、采用口径较大的通道鞘等，以避免肾盂内压过高[32-35]。
5、灌注液吸收对肾脏血流动力学的影响
手术中肾盂高压会引起肾盂静脉、肾盂淋巴管和肾盂间质的逆流，同时灌注液外渗至腹膜后间隙，导致灌注液吸收至血液中[32]， 国外文献[36-38]和Kukreja等[36]研究认为MPCNL术中存在灌注液的吸收，即使是肾盂内压<40cmH2O（返流极限压）的低压下，只要肾盂内压大于20-40cmH2O时，肾盂内尿液就可通过以下四种途径产生返流①肾盂淋巴管返流；②肾盂静脉返流；③肾盂肾窦返流；④肾盂肾小管返流。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆Malhotra等的研究表明:78%的MPCNL会发生明显的灌注液吸收,尤其当集合系统严重积水或术中发生肾盂肾盏撕裂时;吸收的程度与灌注液的总量、手术时间、灌注流速密切相关,大量灌注液吸收会造成肾周血管阻力明显升高，造成血流动力学改变及生化的一系列变化，影响术后肾脏功能的恢复。 因此MPCNL术中灌注对人体的影响越来越受到临床泌尿外科医师的关注。
6 结语
随着微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)越来越广泛地应用于上尿路结石的治疗，该项技术逐渐得到完善和发展。 CDFI评价肾血流变化方法简便，精确，快速，无创，有良好的重复性和一致性.能观察肾血流动力学的量化信息，可为MPCNL术前与术后肾脏血流状况提供敏感指标，为制定临床治疗方案，评价治疗效果，预测疾病转归提供科学的方法.应用彩超对MPCNL术前，术后血流频谱多普勒的最高流速，最低流速及阻力指数进行对比是监测MPCNL术后肾脏血流动力学的有效指标之一，有较高的临床应用价值。
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论文作者:李义学1,张树华(通讯作者)2, 蒋泉
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第42期供稿
论文发表时间:2014-4-25
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