关于职工补充医疗保险的构思与设想，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,构思论文,职工论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
根据国务院在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革的决定，各省、市、自治区基本医疗保险实施方案正在紧锣密鼓地研制当中，预计1999年底基本完成这种低水平、广覆盖的基本医疗保险制度。由于基本医疗保险只能承担基本保障责任，相对传统的公费、劳保医疗制度在报销上没有限额而只需要个人负担一定比例的做法，有很大改进。尤其是规定了基本医疗保险的最高支付限额，对超过限额的医疗费用不予承担。这样，在新制度下，大病和慢性病患者超过限额的医疗费就成为一个悬而未决的问题。
这就意味着，在推进基本医疗保险制度实施方案的过程中，还必须尽快研究制定补充医疗保障方式，建立起对基本医疗保险进行补充、补缺和多层次的可供选择的补充医疗保险体系，如积极鼓励商业保险公司以及有条件的单位发展补充医疗保险，引导患者更多地自我保障，增强职工对基本医疗保险改革的理解和承受能力，增加民众抗大病风险的手段。
建立补充医疗保险的必要性
补充医疗保险，是对基本医疗保险的辅助性保险。在国外早已有不少国家实行补充医疗保险，而在我国还是一个新问题。当前，在国家改革开放力度加大，市场经济发展加快，企业即将全面进入市场的新形势下，实行单一层次的社会保险制度已显不足。因此建立补充医疗保险体系，便成为我们急需解决的新课题。
1.是当前医疗保险制度改革的要求。
由于受生产力发展水平所限，要继续深化医疗保险改革，在管好用好有限医疗保险资金的同时，还要在医疗领域把单一层次的医疗保险转变为多层次的医疗保险，以求达到弥补医疗保险资金不足和进一步保障职工切身利益的目的。这也是世界医疗保障事业在经过漫长的反复和发展后所取得的宝贵经验。
2.是基本医疗保险的基本保障责任所决定的。
由于基本医疗保险是在涉及面很广的人群中强制实施，其保险给付标准只能是低水平的，目的是保障绝大多数人的基本医疗需求。基本医疗保障责任之外的医疗需求和医疗费支出，只能通过其他医疗保障方式来实现，这样既可以照顾现有的医疗消费水平，也便于顺利进行医疗保险制度的改革。
3.是医疗需求多样化的需求。
由于单位和个人的经济状况不同，不仅在医疗水准上有不同的要求，在医疗内容和医疗服务上也有多样化的要求，因此除基本医疗之外，还必须根据社会需求与可能，建立起适合不同对象、不同目的的各种补充医疗保障系统，进一步完善和扩张医疗保障的安全网络。
补充医疗保险的特性
补充医疗保险和基本医疗保险既有共性又有本质区别，两者均有保险功能和福利功能。基本医疗保险是在全社会实施，旨在保障广大职工的身体基本健康，促进经济发展和社会稳定。而补充医疗保险作为基本医疗保险的补充，是在单位和广大职工参加统一的基本医疗保险后，职工主要方面都得到了基本医疗保障的情况下，由单位或个人根据自身特点和财力，适当增加医疗保险项目，来提高保险水平的一种辅助性的保险。它不像基本医疗保险那样具有全社会范围的强制性和统一性，而是由参加补充医疗保险的单位或职工根据需求和可能的原则灵活选择补充项目，如保险水平可高可低；保险项目可多可少；保险形式可多种多样；资金筹集可多种渠道；具体实施办法可在实践中进行改革，逐步完善，使之更切合单位以及职工的实际情况等。
1.保险目的的多样性。
为实现补充功能，必须在充分调查和了解职工基本医疗需求得到保障之外还有哪些层次、种类的医疗需求，并按照需求的重要性进行排队，同时调查这些需求实现的可能性，以及实现的方式等，通过调查分析归纳补充医疗保险项目建立的目的，是补缺、是提高还是满足特殊需要等。对于基本医疗保险缺少的而又是职工最关心的医疗项目，如封项线以上部分的医疗保障，要尽可能通过规模效益的方式在统筹地区强制性配套建立和实施；对于基本医疗保障不足或提高的部分，各单位和职工可视实际需要有选择地参与商业保险或单位自建补充医疗保险，给予相应的满足。
2.保险方式的多层次。
职工补充医疗保险并不仅仅是单一种类，而应当是由多个项目和层次组成的保险体系。根据费用和病种的不同，可以分为“超大病”补充医疗保险——主要用于超过支付限额以上部分的费用支付，“大病”补充医疗保险——主要用于统筹自负部分的费用补充。根据承办单位不同，保险方式有保险公司承办的以及职工单位承办的，其中商业保险公司应当发挥重大作用。作为商业保险公司应尽快对医疗保险市场以及基本医疗满足程度作出充分调研，并在此基础上大力开拓针对享受基本医疗保险的广大职工的保险市场，尤其是在补充保险种类、优化方案、搞好服务上多下工夫，以吸引更多的职工和单位加入到补充医疗保险中来，积极配合医疗保险制度的改革。
3.资金来源的多渠道。
医疗保险制度改革的动力之一就是要把国家和企业包得太多的情况加以扭转，其中特别强调个人的医疗承担机制，这不仅是走国际惯例之路，同时也是抑制医疗费猛增的重要措施之一。为了避免未来补充医疗保险可能陷入的困境，补充医疗保险从一开始启动，就应充分强调个人的作用，明确个人、单位、国家三者在医疗费用分担上的责任。补充医疗保险的资金来源应以职工个人负担为主，单位在有条件的情况下可适当分担，但要注意无论是资金来源还是费用支付都要低于实行医改之前的实际医疗消费水平；对于部分补充医疗项目，如确有必要，统筹地区的医改机构可以和商业保险公司合作，通过税收政策上的优惠，引导并选择最佳保险方案，给补充医疗以相应的支持。
4.保险管理的有效性。
职工补充医疗保险的建立，从管理角度讲，一是要减轻企事业单位的负担，尽可能使补充医疗保险实行社会化和专业化的管理，这样有利于国有企业经营机制的转换和现代企业制度的建立；二是通过社会化、专业化和现代化的管理方式提高服务质量和工作效率，减少患者的承办手续，使管理活动更加有效。
建立职工补充医疗保险的设想
1.“超大病”补充医疗保险
职工基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管这一部分职工所占比重较小，但费用很大，致使单位和职工个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，基本医疗既不可能完全包下来，也不可能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，因此应该为职工寻求一个最佳解决办法，即面向统筹地区建立职工“超大病”补充医疗保险，减轻重病职工负担，保障其基本生活。
其具体做法，可以由统筹地区职工基本医疗保险机构根据患“超大病”的职工比例和职工总数等数据资料，合理进行资金筹集数额和承保水平测算，制定出在年人均几十元钱的条件下，保证“超大病”医疗费用支付的办法，至于资金的来源，可通过个人为主，单位为辅的方式实现。实际上，只要是费用低，即便是完全由职工个人负担，单位代扣代缴也是可以实现的，更何况还有统筹地区职工医疗保险管理机构可以发挥相应的作用。
这一方案的实施，是本着规模出效益的原则承办的，因此对于在统筹范围内的职工应当通过广泛宣传，动员其参加，集合大多数职工的力量为少数需要的职工提供帮助。如厦门市为参保职工按每人每年24元的标准向太平洋保险公司投保；参保职工发生超社会统筹最高支付限额（4000元）以上的医疗费用，由补充医疗保险支付90%，个人自付10%，每人每年由补充医疗保险支付的医疗费用最高限额为15万元。
这样做的好处，一是由于承保费用较低，便于推广实施；二是可以减少单位的医疗费用支出和行政管理事务，若发生超限额医疗费用，可由参保职工直接向保险公司索赔。三是可以沿用和执行职工基本医疗保险的支付范围及有关规定，易于实施和管理。
2.“大病”补充医疗保险
基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为减轻重病职工负担，保障其基本生活，职工所在单位在有条件的情况下，有必要建立职工大病专用基金，在企业内部实行统筹使用，所需资金可按企业、职工共同分担的原则进行筹集。如企业可以在新增效益工资的税前福利基金中提取一部分，职工在包干药费或工资收入中提取小部分。基金的使用，要按职工工龄长短、贡献大小有所区别。
结论
补充医疗保险不同于基本医疗保险，其方案不求一致，只要能弥补基本医疗保险的不足，满足人们多元化的医疗需求，同时使有限的医疗资源得到更为合理和有效的利用就可以。
建立补充医疗保险需要对职工基本医疗的保障程度、医疗需求的多样性和实施的可能性进行调查和分析，有针对性地建立相应的补充医疗保险方案。
补充医疗保险的实施方案，需要根据保险目的，以及可能提供资金和管理情况的不同，进行具体的规划。重点研究针对不同保险目的的资金来源和给付、管理方式等各要素，目的是提供设计水平不一又可供选择的实施方案。
补充医疗保险由单位承办时应有一定的限制，即单位经济效益要好，具有一定承受能力。同时，补充医疗保险的范围只能是职工本人（不含家属）。补充医疗保险的水平不能与物价挂钩，还必须体现一定的差别；在保险项目上要根据各行各业的特点有所侧重。