上海市第六人民医院 上海 200233
【摘 要】目的：评估微创与钻孔引流术在老年性BCSDH患者中的临床应用价值。方法：回顾性分析52例老年性BCSDH患者资料，所有患者均行双侧微创与钻孔血肿引流术，通过长期随访分析其临床应用价值。结果：所有患者手术均顺利完成，术后所有患者均顺利拔管，伤口愈合瘢痕较小，术后临床症状均有不同程度的改善，术后3天复查头颅CT示硬膜下血肿清除较为干净，随访5个月～7.2年，随访仅见5例复发，再次入院行钻孔引流术后治愈，未再复发。结论：微创与钻孔引流术治疗老年人BCSDH安全有效，是首选治疗方法。
【关键词】慢性硬膜下血肿；双侧；老年人；钻孔引流
【中图分类号】R651 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0615-02
【Abstract】Objective：To investigate and evaluate the clinical value of trepanation and drainage in bilateral chronic subdural hematoma aged patients. Methods：Chose 52 bilateral chronic subdural hematoma aged patients received trepanation and drainage from Aug.2007 to Apr.2014 for objects of study, and analyzed the clinical data of these patients. Results：The procedure was successful in all 52 patients and no death were related to the procedure. Only 5 patients recurred after operations. Conclusion：Trepanation and drainage possesses high application value in bilateral chronic subdural hematoma aged patients, due to its slight injury, high success rate and low complication.
【Key words】chronic subdural hematoma；bilateral；aged；trepanation and drainage
慢性硬脑膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）约占颅内血肿的10%，而双侧慢性硬膜下血肿（bilateral chronic subdural hematoma，BCSDH）在CSDH中并不少见，其发生率为14%[1]或18.5%～19.5%[2]。本研究选取上海市第六人民医院神经外科自2007年8月～2014年4月收治的老年性BCSDH共52例，均行双侧微创钻孔血肿引流术，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究共52例研究对象，男25例，女27例，年龄62～80岁，平均年龄68.7岁。有明确头部外伤史者31例，无明确头部外伤史者17例，头部外伤主要发生于发病前3周～6个月，平均病程约为5周。合并高血压病者29例，合并糖尿病者18例，合并脑梗死者9例。
1.2 临床症状 有慢性颅高压症状表现36例，包括头痛、恶心及呕吐等；有局灶性症状表现者23例，包括偏瘫、失语等；有精神症状表现者16例，包括记忆力减退、智力下降等；有意识障碍表现者4例；有癫痫表现者1例。
1.3 辅助检查 头颅CT主要表现双侧额、颞、顶部硬膜下异常密度影，呈新月形，其中双侧均为低密度者39例；一侧低密度伴对侧等、低混杂密度者9例。CT显示双侧脑室均有受压征象，中线结构偏移≥5mm者25例；中线结构偏移0～5mm或无明显偏移者23例。
1.4 分级方法 Bender分级标准[3]：0级：无症状；Ⅰ级：头痛、头昏等一般症状，无明显局灶性神经功能缺失，无精神症状，无意识障碍；Ⅱ级：嗜睡或意识模糊，有轻微局灶性神经功能缺失，有精神症状；Ⅲ级：木僵，明显精神症状和局灶性神经功能缺失；Ⅳ级：昏迷或脑疝征象。
1.5 手术方法 所有研究对象均行头颅CT双侧定位，选择血肿最大平面中点作为穿刺点，做好体表标志调整体位, 使钻颅点位于头部最高点。局部麻醉，尖刀作 2cm头皮切口，切开头皮各层，乳突牵开器牵开头皮。行颅骨钻孔一个，电凝脑膜表面血管，十字切开硬脑膜，吸除陈旧血液。将引流管无阻力地置入血肿腔，先缓慢注入生理盐水5ml左右，然后放低引流管，缓慢放出陈旧性血性液体，如此反复进行，直至冲洗液清晰，使血肿腔充满生理盐水，外接引流袋，逐层缝合皮下组织、皮肤，固定引流管。同样方法处理对侧。
1.6 术后处理 患者取头低脚高或平卧位，鼓励患者大量喝水，一般不用脱水剂和激素，同时应用有效抗生素预防感染。术后3天根据复查头颅CT结果决定拔管还是继续引流。
2 结果
所有患者手术均顺利完成，术后所有患者均顺利拔管，伤口愈合瘢痕较小，术后临床症状均有不同程度的改善，术后72 h复查头颅CT示硬膜下血肿清除较为干净，随访5个月～7.2年，随访仅见5例复发，再次入院行钻孔引流术后治愈，未再复发。
3 讨论
BCSDH在慢性硬膜下血肿中并不少见，好发于老年人及小孩。老年性BCSDH的发生机制复杂，包括解剖因素及外伤、年龄因素。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆绝大多数患者有头部外伤史，但仍有部分老年患者无颅脑外伤史，文献报道约为25%～37.5%[4]。老年人由于常存在脑萎缩，当前额或后枕受力时脑组织在颅腔内移动度大，桥静脉常因撕破致出血；非损伤性慢性硬膜下血肿形成机制尚不明确，可能与动脉瘤、血管畸形或其他脑血管病相关。而BCSDH血肿扩大的机制，目前多数研究证明，与患者脑萎缩、颅内压降低静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有[5]。
对于BCSDH的早期诊断较困难，虽然多有明显的外伤史，但外伤较轻微，且多由于时间较久，易被忽视；且其症状常无特征性，主要出现头痛、头昏等颅内压增高症状及神经功能障碍体征，与缺血性脑血管病等常见的老年人脑部疾病鉴别较困难[6]。随着高分辨CT的广泛应用，BCSDH的检出率已有大幅度提高，一般表现为低密度或较低密度信号，对于等密度信号影，需进一步行头颅核磁共振进行确诊和鉴别[7]。本研究中头颅CT主要表现双侧额、颞、顶部硬膜下异常密度影，呈新月形。CT显示双侧脑室均有受压征象，中线结构可出现偏移或无明显偏移者。
BCSDH的临床症状往往不具有特异性，常需与其他疾病相鉴别，如：缺血性脑血管病、高血压脑出血等[8]。根据Bender分级标准本组属0级0例，Ⅰ级7例，Ⅱ级15例，Ⅲ级26例，Ⅳ级0例。BCSDH往往具有慢性颅高压症状，如头痛、头晕、恶心及呕吐等；局灶性症状，如：偏瘫、失语及不能言语等；精神症状，如：记忆力减退、智力下降等；意识障碍，如：嗜睡、昏睡及浅昏迷等；甚至有患者出现癫痫表现。
目前治疗BCSDH的首选方法是微创与钻孔引流术，具有其创伤小、操作简单、安全、治愈率高等优点[9]。本组均采用微创与钻孔血肿引流术，治愈率为87.4%，无1例死亡。出院时Bender分级：0级0例，Ⅰ级5例，Ⅱ级9例，Ⅲ级7例，Ⅳ级0例，症状较术前有明显改善。
钻孔引流手术仍存在以下并发症：颅内出血、颅内积气、颅内感染、血肿引流不畅、血肿复发、脑脊液漏、癫痫发作、偏瘫加重等并发症[10]。大多数慢性硬膜下血肿术后并发症发生与血肿清除和随后引流操作有关[11]。本研究中所有患者手术均顺利完成，术后所有患者均顺利拔管，伤口愈合瘢痕较小，术后临床症状均有不同程度的改善，术后72 h复查头颅CT示硬膜下血肿清除较为干净，随访5个月～7.2年，随访仅见4例复发，再次入院行钻孔引流术后治愈，未再复发。
综上所述，钻孔引流术是BCSDH首选术式，具有损伤小、操作简单、安全、疗效显著等优点[12]。同时在治疗血肿时兼顾治疗其他疾病，如脑梗死等，简便可行完全有效，而且经济并发症少，是一种很值得推广的治疗方法。
参考文献
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第一作者及通讯作者：
鲁友明
论文作者:鲁友明通讯作者,陈鑫,张朋奇,袁磊,张爱军
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/20
标签：血肿论文; 钻孔论文; 术后论文; 症状论文; 患者论文; 双侧论文; 硬膜论文; 《中医学报》2015年7月第30卷供稿论文;