血液净化疗法在抢救中毒病人中的新体会论文_关岩

关岩通讯作者

（吉林省梅河口市中心医院血透室吉林梅河口135000）

作者简介：关岩，女，35岁，吉林省梅河口人，副主任医师。【关键词】血液灌流；血液透析滤过；急危重症中毒

【中图分类号】R331【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0332-01

急性中毒是临床上十分常见的急危重症,毒物种类繁多,最常见的毒物有药物类和有机毒物类。据统计,我国急性中毒的病死率为2%,而死亡患者中以农药中毒为首,占267%［1］。目前临床上常采用血液灌流(HP)联合血液透析滤过(HDF)抢救急危重症中毒病人。血液灌流（HP）是把血液引入装有活性炭或树脂等吸附剂的灌流器中,吸附其中的毒物,使血液借助体外循环解除毒物对靶器官的持续损害。血液透析滤过是弥散与对流方式相结合的血液净化技术,有效提高对中分子物质的清除,它集中了血透和血滤的作用,两者联合使用达到彻底清除血液中毒物的目的。现将2006年12~2012年12月经(HP+HDF)治疗72例急危重症中毒病人的诊疗体会报道如下：

1资料与方法

11一般资料：72例急危重症中毒患者中,男30例,女42例,年龄为7~68岁,平均415岁。37例患者经HP+HDF治疗后临床效果满意,35例存活,2例死亡。35例对照组只采用内科综合治疗,25例治愈,10例死亡。急性药物中毒13例,急性毒物中毒59例。其中7例镇静催眠药,3例抗精神病药物,2例洋地黄中毒,1例降糖药胰岛素中毒；35例有机磷农药中毒,10例毒蕈中毒,7例毒鼠强中毒,3例蛇咬伤,2例汞中毒,1例蜂蛰伤,1例鱼胆中毒,中毒至开始治疗时间为2~36h,除蛇咬伤、蜂蛰伤和胰岛素中毒外,其余均为口服中毒。

12临床表现:37例患者出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭;17例引起中毒性肝病,导致肝功能障碍;12例发生溶血性贫血和白细胞减少;10例表现为嗜睡、昏睡、昏迷等意识障碍,伴有抽搐等精神症状;3例患者发生低血容量休克以及心律失常;1例出现了重症黄疸。

13治疗方法：患者入院后按急性中毒治疗外,应用HA230型无菌灌流器,F60s血液滤过器,置换液为后稀释法,血液灌流器与血液滤过器串联,灌流器在前,滤过器在后。首选中心静脉插管以建立血管通路,以肝素作为抗凝剂,行(HP+HDF)治疗。HP治疗时间2~3h，血流量180~200ml/min,HDF治疗4h,置换液量10000ml以上,HP+HDF治疗2h,一般2~3次。

14统计学方法：采用SPSS190对所得数据进行统计学分析,计量资料采用均数±标准差（χ±s）表示,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,以P＜005为差异有统计学意义。

2结果

37例患者均不同程度发生了急性肾功能衰竭,其中对照组有6例出现血红蛋白尿、急性肾功能衰竭死亡;5例患者出现肝、肾严重损害发生了多器官功能不全综合症死亡,1例急性中毒症状缓解后发生脑水肿死亡。结果显示HP+HDF治疗后患者肝功能、肾功能、血钾、尿量等均有显著好转(表1)。治疗组平均住院天数明显低于对照组(P＜001),治愈率明显高于对照组(946%vs714%,P＜005),死亡率明显低于对照组(54% vs 286%,P＜005)（表2）。表1急性肾功能衰竭患者治疗前后生化指标比较（χ±s）

注:与对照组比较,P＜005

3讨论

血液灌流(hemoperfusion,Hp)是通过体外循环使血液通过具有高效、广谱和解毒效应的吸附装置（血液灌流器）,让溶解在血液中物质被吸附到具有丰富表面积的固态物质上,从而清除内源性或外源性毒物。血液透析滤过(Hemodiafiltration,HDF)综合了血液透析和血液滤过的优点,即通过弥散高效清除小分子物质和通过对流高效清除中分子物质［2］。Von Albertini等首先用于临床，并得到短时高效的治疗效果［3］。高质量的透析液通过第一个超滤器以清除内毒素，一部分直接进入高通量透析器的透析室进行弥散交流,另一部分在通过第二个内毒素超滤器后直接作为置换液注射入血。HP+HDF两者联合使用,可加速机体对毒物的清除能力,适用于各种药物及毒物中毒。①本组7例镇静催眠药和3例抗精神病药物中毒者,经1~2次HP+HDF治疗后意识转为清晰,血压恢复正常,临床症状基本消失。②35例重度有机磷中毒病人HP+HDF治疗后1~2d清醒,抽搐症状得到缓解,但同时需配合药物的治疗，因此药物联合HP+HDF治疗能恢复胆碱酯酶活性,减轻有机磷对组织器官的毒性,是挽救患者生命最有效的方法。③本组10例毒蕈中毒及1例鱼胆中毒者,经HDF治疗3~4次后尿量增加,平均4次即进入多尿期,毒蕈中毒尚无特效解毒药,如给予HP+HDF治疗,不仅可以吸附毒蘑菇毒素及内源性毒素毒物,还可以吸附由毒物中毒损害肝脏而产生的大量代谢毒素,重症肝病肝衰竭晚期患者常出现严重水肿,低钠血症,严重者血钠可低于100mmol/L,高钾、低氯、低钙、低镁或伴有酸碱平衡失调,常规治疗甚为困难,通过HP+HDF治疗,能迅速纠正电解质紊乱和酸碱平衡。而对照组中5例患者未行HP+HDF治疗,出现肝、肾严重损害发生了多器官功能不全综合症而死亡。④7例毒鼠强中毒患者,2次HP治疗后,肺水肿消退,除安定10~20mg静脉推注抗惊厥治疗外,行HP+HDF治疗,迅速清除了体内毒物,控制抽搐症状,明显改善预后,3~4次HP+HDF治疗后,肺水肿消退,治疗有效率达100%。⑤3例蛇咬伤及1例蜂蛰伤中毒患者在积极对症治疗时,出现了呼吸麻痹、肺水肿、喉头水肿窒息等症状,应立即行HP+HDF治疗,HP适用于脂溶性高、分布体积大、易与血浆蛋白结合的毒物或药物中毒者［7］,特别是对成分尚不明确的毒蜂生物碱,应用HP+HDF治疗,可及时纠正代谢性酸中毒,加速毒素的排出,减轻急性溶血和血红蛋白对肾脏的损害,疗效明显优于未使用此技术治疗的患者,尤其对未注射抗蛇毒血清毒蛇咬伤的患者更为有益。⑥本组2例汞中毒患者在驱汞治疗2d后,患者不同程度出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭表现,行HP+HDF治疗能够吸附肌酐、尿酸、胍、酚、吲哚、中分子物质和其他一些物质,即可缓慢清除水分又可清除毒素,降低了血容量,避免发生急性肾功能衰竭。

总之，HP+HDF在急危重症中毒病人抢救中，不仅可以吸附导致中毒的毒物,还可以吸附由毒物中毒损害肝、肾而产生的大量代谢毒素,能显著缓解患者的中毒症状,以减少对机体的毒性作用,缩短了患者的住院天数,维持电解质平衡和内环境稳定,大大提高临床诊治率。

参考文献

［1］陈兴，侯天文，李玮，等.我国急性中毒流行病学现状分析［J］.医学综述，2008，14（15）：2374-2376

［2］王质刚.血液净模式与临床应用［M］.北京:北京科学技术出版社,2008：109

［3］张万超.血液净化治疗蜂毒中毒临床研究进展［J］1中国血液净化,2008,7(2):90-911.

论文作者:关岩

论文发表刊物:《河南中医》2013年10月第2期供稿

论文发表时间:2014-3-19

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