黄点1 孙德林2通讯作者
（1温州医科大学16级儿科1班；浙江温州325000；2贵州省毕节市黔西县中医院；贵州毕节551500）
【摘要】肩袖是维持肩关节稳定的重要解剖结构，如此也使得肩袖是极易出现损伤的部位。肩袖损伤的症状往往不典型，临床诊断上极易出现误诊及漏诊问题，这影响肩袖的早期修复。为更好的提高肩袖损伤治疗效果，笔者就近年来肩袖损伤的解剖结构及诊断策略做一综述。
【关键词】肩袖损伤；解剖结构；研究进展
肩袖损伤自1834年发现并命名，然而当时并未引起重视，知道之后的研究认识到肩袖损伤是引起肩痛的关键因素后才得到重视。针对肩袖损伤，了解肩袖的解剖结构，可为损伤疾病的诊断提供有利帮助。
1.肩袖解剖学特征
肩袖主要由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱组成，各肌肉组成的肌腱在肱骨头解剖颈部位可形成袖套样结构，围绕于肩关节上方、前方与后方，且同肩关节囊的关联紧密[1]。肩关节部位，关节盂周缘具有由纤维软骨所组成的盂唇，然而仅仅可容纳肱骨头关节面的三分之一及四分之一，所以肩袖对肩关节稳定性有重要作用。 ______________________________________________________
肩袖的上方为喙肩穹，中间有肩峰下滑囊隔开，肩袖功能的发挥，主要在上臂外展过程，肱骨头朝关节盂方向拉紧，肱骨头处在关节盂正常支点关节部位。肩袖前上部存在喙突穿出，这样可使冈上肌腱前缘同肌上缘分离，形成的解剖间隙被称作肩袖间隙。肩袖间隙的前方被喙肩韧带、喙突钩部遮挡，肩袖间隙结构涵盖喙肱韧带、孟肱上韧带、肩前方关节囊。从肩袖解剖结构来看，肩袖间隙为整个肩袖结构中最为薄弱的部位。
2.肩袖损伤的致病因素及病理生理特征
2.1 致病因素
肩袖损伤的致病因素除了退变学说及外伤学说优势手的过度使用外还有：流行病学表明，肩袖损伤发生同吸烟、高胆固醇血症及遗传因素等有很大关联。（1）吸烟。血供状况对肩袖损伤恢复有密切联系，同时血供也同肩袖损伤的发展与进展关联紧密。而在烟草中，含有大量的尼古丁，尼古丁属于强效的血管收缩剂，可减少组织中氧的供应，肩袖部位低氧供使得区域损伤风险增加，因此长期吸烟的人群极容易出现肩袖损伤[2]。（2）高胆固醇血症。高胆固醇沉积可增加肌腱损伤的风险，原因是高胆固醇血症会减少髌韧带的弹性，这对肩袖损伤的发生与发展起到促进作用。（3）遗传因素。家族遗传倾向被证实是引起肩袖损伤的独立危险因素，而关于是何种基因可引起肩袖损伤还需做进一步的研究。
2.2 病理生理学特征
肩袖发生损伤后，病理生理改变包括两个方面，一方面是肩袖本身病理改变，一方面是关节内部出现的继发病变[3]。通过对肩袖撕裂标本作病理研究后发现撕裂肩袖的近侧残端腱细胞化生软骨细胞，致使残端圆钝坚硬，为明显的缺血性变化，而远侧残端有明显的肉芽组织生长从肩袖获得的标本所制备的组织切片中，显示在正常的群体中，肩袖肌腱主要是由滑囊层、中间层及关节面层3层结构组成，其中滑囊层中存在大量血管。根据肩袖的修复过程可以反推肩袖损伤的病理变化过程：在肩袖修复上，包含外在与内在两种修复方式，其中外在修复方式主要是肌腱依赖滑膜组织及血管实现修复。修复时病变区大量的血管增生，纤维母细胞形成大量胶原，通过纤维编织恢复肌腱原本的连续性。内在修复方式，依赖肌腱细胞本身实现对肌腱的修复，其中肌腱细胞中一部分演化成纤维母细胞，一部分演化为软骨细胞，这种变化多发生在深层。
2.3 临床表现与体征
多数的肩袖损伤存在一些非典型的症状表现，其中肩关节疼痛是早期主要的症状，这种疼痛往往在劳作后及夜间取侧卧位的时候出现疼痛加重情况[4]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆肩关节疼痛上，主要分布在肩关节前方、三角区，患侧肩关节外展及上举比较困难；冈上肌、冈下肌及肩周肌肉会因病程长短出现不同程度的肌肉萎缩表现，其中冈下肌肌肉萎缩往往最明显。随着病变的持续进展，疼痛会逐渐扩散至肩前方、大结节间隙位置，疼痛常常持续往复发作，然而这些疼痛的持续时间一般不长，很多的患者往往会认为这是重体力劳作后普通的症状，因此单凭症状难以确定为肩袖损伤。
3.肩袖损伤的临床诊断
肩袖损伤最容易发生在冈上肌腱。临床上通常表现为肩关节前外侧和三角肌区疼痛以及肩外展上举、内外旋转活动受限，肩峰下与大结节之间压痛，活动时可听到砾轧音，疼痛弧征和撞击试验阳性。然而这些并非肩袖损伤所独有，许多老年性肩关节疾病也可能有类似临床表现，极易漏诊或误诊为肩关节其他疾病，并影响其早期康复和治疗。肩袖损伤的病因很多，主要有两种学说：退变学说及外伤学说。考虑到多数的肩袖损伤患者临床症状并不典型，所以影像学方法为疾病诊断的主要手段。
3.1 X线平片
X线平片是临床诊断肩袖损伤的常规手段，在使用X线检查的时候，主要是对肩关节进行正位、侧位、内旋位、外旋位及轴位等方位的扫描，通过这些扫描可获取肩袖出口部位结构性狭窄、肱骨头间距等情况。在常规X线平片上，肩袖关节常常表现为肱骨头上移、肱骨大结节畸形，同时通过测量肩峰-肱骨头（A-H）间距也可判断肩袖状况，主要是正常的A-H的间距范围一般在10～15mm，若间距小于10mm提示为下肢，小于5mm提示存在广泛的肩袖撕裂。
3.2 肩关节造影
借助肩关节造影方式，可获得肩袖厚度、撕裂大小、关节位置及关节软骨退变等情况，肩关节造影在肩袖全层损伤的诊断上，准确率可达90%以上。
3.3 高分辨率B超
超声是诊断肩袖损伤的新型及无创技术，该技术可获得肩袖形态学、生物力学等影像资料，这对提高肩袖损伤的诊断准确率提供良好帮助。但是受B超仪器型号差异的影响及操作者对肩袖损伤病理解剖认识差异的影响，使得高分辨率B超在对肩袖损伤的诊断率上有所不同。所以使用高分辨率B超进行肩袖损伤的诊断，必须要求相关的操作人员详细了解肩袖解剖学特征，同时掌握B超技术的操作，以保证检测结果的准确性。
3.4 磁共振(MRI)
磁共振技术是一种更加有效的诊断方法，将该技术用于肩袖损伤的临床诊断中，具有准确率高、创伤小、软组织分辨率高等诸多优势，如此可全面并直观的了解并掌握患者肩袖肌腱及损伤情况[5]。磁共振用于肩关节软组织疾病中，可取得很高的敏感性与特异性，这为肩袖损伤的早期治疗提供有利参考。此外，相较于肩关节造影这一检查手段，磁共振还在观察肩袖与周围软组织结构过程上有重要作用，如肩袖变性、变薄均可经磁共振技术检出，为此可将磁共振作为诊断肩袖损伤的首选方法。
综上所述，肩袖损伤是常见的疾病，该病的病因较多。而有吸烟史、高脂血症史及遗传史均可导致损伤的加重。针对肩部的损伤，若能掌握肩袖解剖学结构，同时配合合理的影像学技术手段，可以及时有效的诊断出该病，为肩袖损伤的早期正确治疗提供有利帮助，减轻患者痛苦。
【参考文献】
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[5]刘伟, 刘国华, 沈志秋, 等. 1.5TMRI各方位各序列扫描对肩袖损伤的诊断价值[J]. 世界最新医学信息文摘, 2017,6(54):127.
论文作者:黄点1,,孙德林2通讯作者
论文发表刊物:《医师在线》2019年10月20期
论文发表时间:2020/1/6
标签：损伤论文; 肩关节论文; 肌腱论文; 关节论文; 肱骨论文; 结构论文; 磁共振论文; 《医师在线》2019年10月20期论文;