1，2，△广东省惠州市第一人民医院急诊内科，骨科（广东惠州，516001）
病例资料
患者男，49岁，广东人，屠宰业工人，因“反复胸腰部酸痛1月余”于2015年05月13日步行方式入院。因1月余前无明显诱因出现胸腰部酸软不适，偶有疼痛，程度轻微，四肢感觉无异常，无踩棉花感，间中夜间有潮热、盗汗，干咳，无咳嗽，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，自行予外用药治疗后稍好转。1月余来症状反复，遂到外院行胸腰椎CT检查示：胸8、胸9椎体骨质破坏伴椎旁软组织密度影，不除外椎体结核并冷脓肿形成，建议行胸椎MRI平扫及增强扫描。查体无明确阳性体征。血常规示：血红蛋白 122g／L，中性粒细胞百分比 0.800，淋巴细胞百分比 0.147。ESR 65.0mm/h。结明试验阴性。肿瘤4项示：铁蛋白 1352.80ng/mL，余阴性。综合生化示：LDL 4.14mmol/L，总胆固醇 6.43mmol/L，ADA 23U/L。2015.5.14胸椎MRI示：胸6、8-10椎体与椎旁软组织、胸8/9、9/10椎间盘异常改变，考虑胸椎结核。2015.5.15胸椎CT示：胸8、9椎体骨质破坏，考虑结核，注意胸8/9椎间盘受累。2015.5.15胸椎组织病理回报示：特殊染色，抗酸染色(+)(见成团杆菌散在分布)，PAS(-)，六胺银(-)，结合临床，符合胸椎结核。2015.5.16出现发热，体温最高39.3℃；2015.5.23血培养回报示：马耳他布鲁氏细菌生长。
结合患者病史、症状、体征，考虑诊断为：胸椎结核合并布氏杆菌病，给予“多西环素、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇” 抗结核、抗布氏杆菌治疗，治疗2月后，患者胸背痛加剧，2015.7.22复查胸椎MRI增强：胸6、8-10椎体结核伴椎旁脓肿形成，胸8/9、胸9/10椎间盘受累，范围较前（2015-5-13MR）增大。 2015.7.23胸椎CT示：胸椎结核治疗后复查，对比2015-8/9、胸9/10椎
间盘受累。2015.7.28行“椎体病灶清除术+胸椎钉棒系统内固定5-14日CT片，
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作者地址：惠州市江北三新南路20号惠州市第一人民医院急诊内科(516001)
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第一作者：叶自力（1965-10），副主任医师；
现示：胸8-10椎体结核伴椎旁脓肿形成，病灶范围较前增大，胸+植骨融合术”。病理组织检查：(胸椎椎体组织)纤维组织慢性炎，另见软骨及骨组织；特染：PAS(-)，六胺银(-)，抗酸染色未找到抗酸杆菌。继续给予“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星”抗结核治疗。2015.11.1复查胸椎MRI示：胸椎结核治疗后，胸椎8-10椎体结核、椎旁脓肿，较前明显好转，胸椎7-10内固定存在。药物治疗9月后，2016.7.19胸椎MRI示：胸椎结核术后复查，对比2015-11-1日MR，现：胸6、8-10椎体结核术后改变，病变范围较前缩小，椎旁脓肿已消失。
讨论：
布氏杆菌性脊椎炎和脊椎结核均有胸腰痛、潮热、盗汗等共同的临床表现，但前者一般有牛、羊等流行病学接触史，部分有典型的波状热、弛张热表现，可表现为持续性腰背痛、局部压痛、叩击痛，伴相应神经根放射痛或脊髓受压症状，肌肉痉挛，但无脊椎后凸畸形，椎间隙狭窄、椎间盘破坏，骨关节面增生硬化，血培养找到布氏杆菌。而脊椎结核一般有活动性或陈旧性结核表现，以肺结核和肾结核并发多见，可有午后低热，持续性胸腰疼、叩击痛，伴神经根压迫性疼痛，多数形成椎旁及腰大肌脓肿，脊椎呈后凸畸形，可见死骨形成、干酪样组织，实验检查病原体分离，结核菌素试验、结核抗体阳性。布氏杆菌病未累及脊椎时，同脊椎结核均可用利福霉素类和喹诺酮类药物，但布氏杆菌病累及脊椎时，需在上述药物的基础上，加用“头孢3代”治疗。
查阅文献[1-4]，动态对比分析患者MRI和CT，骨破坏灶为4mm直径的多发、类圆形低密度灶(图1)，骨小梁粗大紊乱，结构不清，破坏灶边缘有明显程度不等的增生硬化带，多分布在椎体边缘，呈“花边椎”表现（图2），椎体终板可见虫蚀样病灶，（图3），椎间隙狭窄（图4），见椎旁脓肿（图5-6），MRI脊柱旁可见薄而不规则增强的脓肿壁和界限不清软组织异常信号，T1WI呈低信号，T2WI为高信号，骨破坏明显时，T2WI高信号，抑脂像椎体、椎间盘、附件及椎管内呈不均匀高信号（图7-8），经治疗后椎旁脓肿病灶吸收（图9-10）。该患者同时具有布氏杆菌性脊椎炎和脊椎结核的影像学特征，结合患者的病史、血培养、病理结果，考虑为布氏杆菌性脊椎炎和胸椎结核的复杂病灶，因未早期识别病灶的病变特征，未及时联合“头孢3代”抗布氏杆菌性脊椎炎治疗，导致病灶增多，最后需外科手术清创。
布氏杆菌病是由布氏杆菌感染所引起的急慢性人畜共患疾病，属于自然疫源性传染病，在全世界范围有广泛的分布[4]，我国主要流行于东北及西北的牧区，南方地区散在分布，严重威胁人类和多种动物的生命健康。布氏杆菌是一种细胞内寄生菌，随单核-巨噬细胞扩散到全身各个部位，不易被完全清除，易转为慢性，在慢性期有特异的肉芽组织增生，可形成关节炎、骨膜炎和骨髓炎、冠心病、脑膜炎，骨破坏以增生、硬化为主[5]，慢性患者骨关节受累可达76.09%[6]，部分保守治疗无效，需外科手术清除病灶。布氏杆菌性脊椎炎在布氏菌病中的发生率为2%～53%[4,7-9]，因抗生素的不规范使用，典型的布氏杆菌性波状热病例罕见，缺乏特异的临床表现，布氏杆菌性脊椎炎的报道在增多[10]，而布氏杆菌病误诊率达85%[11]。布氏杆菌病累及脊柱引起慢性病变时，抗感染方案[12]需“头孢3代”联合“利福平及喹诺酮类”，本病例中，最初考虑患者“布氏杆菌病、胸椎结核”，因此未使用“头孢3代”，最后临床症状加重，需手术治疗。因此脊椎CT和MRI的阅片及临床资料的综合分析尤为重要[13]。
因布鲁氏菌病在非疫区的发病率较低，而发病形式又多样，临床表现丰富，致误诊漏诊率高，且易复发，治疗周期长，严重的病例甚至需要外科手术治疗[5]，需告知患者和家属，理解并主动配合治疗，避免因暂时的临床症状缓解而中断治疗，导致病情的迁延不愈，机体遗留不可逆损害，加重社会、家庭疾病负担。而一切的关键在于降低患病率，管理感染源、切断感染途径、保护易感人群是降低感染的重要措施，现有研究表明疫苗接种[14,15]、牧民的教育、病畜的管理，能有效降低布鲁氏病的患病率，是一级预防的重要措施。
附图：
图1：椎体中间可见多个小的类圆形低密度病灶，病灶分散分布椎体中，小于4mm。
图2：现示胸8椎体密度欠均匀，局部密度增高，椎体边缘见斑片状骨质破坏区，构成“花边椎”之特征性表现。
图3-4：胸椎矢状位上显示胸8、胸椎9椎体终板可见虫蚀样病灶，病灶内低密度，未见给予骨硬化及死骨形成。
图5-6：胸8、9、10椎体密度欠均匀，局部密度增高，椎体边缘见斑片状骨质破坏区，病灶范围较前增大，胸8/9、9/10椎间隙变窄，胸8-11椎旁软组织肿胀。
图7：胸8-10椎体低信号改变，病灶类圆、斑片状，胸8/9、9/10椎间盘受累，见椎旁脓肿。
图8：胸6、8-10椎体与椎旁软组织、胸8/9、9/10椎间盘T1WI呈低信号，界限不清，以胸8、9椎体显著且局部骨质破坏。
图9-10：胸6、8-10椎体结核术后改变，病变范围较前缩小，椎旁脓肿已消失。
[参考文献]
1.弓建国,许文联，布鲁菌性脊椎炎误诊为脊椎结核的CT对比分析[J]，Contemporary Medicine，Dec．2009，15(36).
2.宁永红，牛金亮，田雪，等.布氏杆菌脊柱炎与脊柱结核的MRI鉴别诊断[J]，中国中西医结合影像学杂志，2015.4,13(2),188-190.
3.Jin Woo Kim,MD, Myung Soon Kim,et al.MRI Findings_of_ Brucellar_Spondylitis A_Case Report[J],J Korean Soc Radiol 2013;68(3):257-260.
4.Gülnur Ta?c? Bozba?，et al.Seronegative brucellosis of the spine: A case of psoas abscess secondary to brucellar spondylitis[J], Eur J Rheumatol. 2016，3(4):185-187.PMCID: PMC5283569.
5.Sabzi F,Faraji R,et al. A rare case of anterior mediastinal mass caused by Brucella infection[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann.2017，25(3):222-225.PMID:PMC28325071.
6.杨涛, 吴兵. 布氏杆菌病22例误诊分析.中国临床医生, 2005,33:30-31.
7.Merih IS,Ferruh Gezen．Brucellar lumbar epidural abscess：case report and reView[J]．Neurosurg，2006，16(2)：100-103．
8. Hurrem Bodur ,Ayse Erbay, Aylin Coplan，Brucellar spondylitis[J]，Rheumatol Int 2004,24:221–226.
9.Charalambides C, Papademetriou K, Sgouros S, Sakas D.Brucellosis of the spine affecting multiple non-contiguous levels. Br J Neurosurg 2010；24:589-591.
10.Elzein FE,Sherbeeni N,et al. Brucella Septic Arthritis: Case Reports and Review of the Literature[J]. Case Rep Infect Dis.2016;2016:4687840. PMID: 27200196.
11. 李梦东.实用传染病学.北京:人民卫生出版社, 1998: 480-487.
12.中华人民共和国卫生部，布鲁氏菌病诊疗指南(试行) [J]，Infect Dis Info， 2012.12，25(6).
13.赵广民，李放，孙天胜，等.布鲁氏菌性脊柱炎的诊断和治疗[J]，中国脊柱脊髓杂志，2007，17(6).
14.赵丽丽，朱洪权，李爱丽等，布氏杆菌1例报道并文献复习[J]，chin J Lab diagn,june,2014,18（6）.
15.Selenge Tsend,Zolzaya Baljinnyam,Bujinlkham Suuri,et al.a Seroprevalence survey of brucellosis among rural people in Mongolia[J]，Western Pac Surveill Response J.2014 Nov 11;5(4):13-20.doi: 10.5365/WPSAR.2014.5.1.002.PMCID: PMC4318973.
论文作者:叶自力 肖丹 赖伟强
论文发表刊物:《医师在线》2017年7月上第13期
论文发表时间:2017/10/30
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