摘要：手术教学是胸外科临床教学的重点。相比微创肺手术教学效果的极大提高，微创食管癌手术教学效果明显滞后。主要原因是微创食管切除术步骤繁多、解剖复杂、手术风险大等。目前亟待提高微创食管癌手术的教学质量和效率，加快该术式在各级医院的推广和普及。我们科在胸腹腔镜联合食管癌微创手术方面做了大量工作，取得了丰富的临床和教学经验。我们利用电视内镜技术建立“模块化局部解剖教学—电视内镜下基础操作训练—电视内镜下实际操作”三位一体教学方法，取得良好教学效果。
关键词：电视内镜；微创食管癌手术；教学
手术教学是胸外科临床教学的重点。随着胸腔镜技术在肺外科的广泛普及，肺手术教学效果得到极大提高。而食管癌手术教学效果则相对滞后。主要原因是微创食管切除术虽然具有创伤小、恢复快、美观、并发症少等特点，是目前食管外科的研究热点，但由于手术步骤繁多、解剖复杂、手术风险大等原因，现在还没有在各级医院广泛普及。目前亟待提高微创食管癌手术的教学质量和效率，加快该术式在各级医院的推广和普及。我们科在胸腹腔镜联合食管癌微创手术方面做了大量工作，取得了丰富的临床和教学经验。利用电视内镜技术可以通过影像视频让助手及参观者对术野的局部解剖进行更加直观、精细的学习，同时建立“模块化局部解剖教学—电视内镜下基础操作训练—电视内镜下实际操作”三位一体教学方法，取得良好教学效果。
1、电视内镜技术有利于食管手术局部解剖的精细化、模块化教学，大大提高教学效果
对手术局部解剖结构的熟练掌握是任何手术的基础。传统教学中常应用解剖图谱和模型等手段，虽然可以使学习者对解剖结构有大概的了解，但缺乏立体性和真实性，很难牢固掌握【1】。而用电视胸腔镜技术行食管手术时，参观手术的人员可以获得与手术者相同的手术视野，可以更真实、更清晰的观察食管及其周围组织脏器的解剖结构，带教老师也可以边手术边进行讲解，可以使学生更加深刻的了解各解剖结构的典型特征及手术的具体步骤等，在感性认识上进一步巩固基础知识，激发学生对胸外科的学习兴趣。胸腹腔镜联合食管癌根治术虽属微创手术，但是与其他外科手术相比，操作步骤繁杂、手术难度较大、技术条件较高【2】，因此，我们一般把食管手术视野大致划分为“奇静脉弓上区、奇静脉弓及支气管动脉区、奇静脉弓下区、膈上食管裂孔区”四个模块化区域，将复杂的知识化整为零，把经典的手术录像剪辑后用来讲解不同模块的精细解剖要点和容易造成副损伤的相邻正常结构，引导学生各个击破，逐步熟悉掌握电视内镜下的局部解剖学知识，从而进一步学习手术具体操作步骤及一些手术技巧， 对电视胸腔镜治疗食管癌手术的基础知识及技术水平的提高有着重要作用。
2、电视内镜技术可以提高微创食管癌手术教学效率
既往开放手术示教常常由于时间、空间及无菌要求的限制，能够参加手术和进入房间参观手术的人数极为有限。此外，传统肋间入路开胸手术视野往往仅供主刀医生及一助的操作时观察，暴露效果不佳，导致医学生、规范化培训医生甚至低年资住院医生在学习初期都很难通过术中观察来获得感性的认识、了解手术操作的全过程。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆而利用电视内镜系统，手术的过程可以在显示器上清晰地播放，还可以通过影像传输系统将手术过程在手术室外的示教场所播放，同时可以根据手术过程中出现的情况与学生进行实时互动，从而使胸外科知识的学习达到事半功倍的效果，明显提高教学效率；另外，我们可以将术中特殊情况的处理资料录像存储，成为良好的教学素材，使学生在别人的“教训”中总结自己的“经验”，缩短学习曲线，打破了以往教学的时间和地点上的限制。同时，胸外科医师在已经熟练掌握胸腹腔镜操作技术的基础上，通过学习基础理论知识，观看直播手术演示或手术录像，由胸外科专家进行现场指导等形式，可以迅速掌握电视胸腔镜治疗食管癌手术相关技术。
3、建议大力推广“模块化局部解剖教学—电视内镜下基础操作训练—电视内镜下实际操作”三位一体教学方法在微创食管癌手术教学中的应用
由于胸腹腔镜联合食管癌根治术操作步骤繁杂、手术难度较大、技术条件较高，带教老师为了防范医疗事故的发生，往往减少年青医生在微创食管外科的基本技能训练和技术操作，出现了许多操作只能看不能做的情况，甚至只能从教科书上了解一些大概的手术操作步骤，传统的胸腔镜培训模式面临考验【3】。我们认为在新形式下需要加强局部解剖学的教学，以弥补低年资医师对开放手术经验的缺陷。而且腔镜手术的解剖路径与开放手术存在差异，即使有一定的开放手术经验，仍然需要学习。同时胸腔镜的二维视野方向感和镜下操作基本技能的训练也是低年资医师的必修课【4】。因此，我们建议构建“模块化局部解剖教学—电视内镜下基础操作训练—电视内镜下实际操作”三位一体的培训模式。局部解剖学教学中带教老师通过视频教材对学员讲解不同手术操作孔选择的原理、解剖路径和解剖要点。我们把食管手术视野划分为“奇静脉弓上区、奇静脉弓及支气管动脉区、奇静脉弓下区、膈上食管裂孔区”四个模块化区域，将复杂的知识化整为零，引导学生各个击破，逐步熟悉掌握电视内镜下的局部解剖学知识，从而进一步学习手术具体操作步骤及一些手术技巧。我们采用模拟训练器进行腔镜下方向感和持物、结扎、缝合等基本技能的训练。学员可以根据自己的时间和在临床上面临的问题自行安排。在手术带教中，安排低年资医师从扶镜手开始，循序渐进，逐渐到担任一助，最终在高年资医师的带领下逐步尝试进行简单腔镜手术。学员们如果在手术实践中遇到问题时，我们引导他们加强相应解剖学知识的学习和基本技能训练。局部解剖学教学和基本技能训练为使低年资医师很快适应胸腔镜手术打下了良好的基础；同时临床训练又检验了对前面的学习成效，低年资医师在临床训练中遇到学习瓶颈时可以通过加强前面的学习来帮助提高。解剖学知识的掌握是进一步学习胸腔镜手术的基础。局部解剖学精细化、模块化的学习和胸腔镜下基本技能的训练相结合，可以使初学者提高学习效率，缩短学习曲线。
总之，胸外科是一门专业性很强的学科，其涉及循环、呼吸及消化等多个系统，对基础理论知识也有较高的要求。食管癌是胸外科的常见病种，微创食管癌手术可以更好的减少手术创伤及术后并发症的发生，因此，此项技术已逐渐成为胸外科临床教学的重点和难点。我们把电视内镜技术的理论知识与临床实践相结合，对研究生、年青胸外科医师及进修医师实行“模块化局部解剖教学—电视内镜下基础操作训练—电视内镜下实际操作”三位一体教学方法，为手术教学打开了新的思路，拓展了新的领域，促进此项技术在胸外科的广泛顺利开展，是一种值得推广的教学方法。在今后的教学中我们将进一步探讨，以便总结出更佳的教学模式。
参考文献
1.周悦，黄华兴，骆金华 等. 胸腔镜技术应用以提高胸心外科教学效果的研究与实践. 南京医科大学学报(社会科学版),2013,5:472-473.
2.Nagpal K，Ahmed K，Vats A，et al．Is minimally invasive surgery beneficial in the management of esophageal cancer? A meta－analysis［J］．Surg Endosc，2010，24(7) :1621－1629．
3.张仁泉,朱克超,王云海 等.利用电视胸腔镜治疗食管癌的教学体会 安徽医药, 2013,17(3):535-536.
4.蔡开灿，熊 刚，刘素娥. 胸腔镜手术的局部解剖学教学 局解手术学杂志 2014, 23(4):435-436.
论文作者:侯晓彬 李捷 杨博 任志鹏 刘阳
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年9期
论文发表时间:2018/10/19
标签：手术论文; 食管癌论文; 胸外科论文; 电视论文; 食管论文; 局部论文; 微创论文; 《临床医学教育》2018年9期论文;