·案例报道·
交通事故后儿童自体肾移植伤残等级评定1例
郑长武，严镇东，葛建荣
（绍兴文理学院司法鉴定中心，浙江 绍兴 312000）
关键词： 法医学；事故，交通；肾移植；伤残鉴定；儿童
1 案 例
1.1 简要案情
王某，男，10岁。2017年8月8日，因交通事故致左侧胸腹部受伤，现委托本中心对其本次损伤后的伤残等级进行法医学鉴定。
以农民家庭为单位、行政村为基础，构建县—乡镇—村、乡镇之间与行政村之间跨域产业与金融合作体系。坚持农村基层党组织的领导与核心地位，建立健全农民信用合作，激活农村要素，激发农民内生动力，培育新型集体经济组织。激活市场要素，形成产融结合，构建城乡融合互动、金融和产业融合发展的农村现代化经济体系。
1.2 病史摘要
2017年8月8日于某医院就诊，主诉：车祸致左侧胸腹部疼痛7h余。查体：左侧胸廓挤压征阳性，双肺呼吸音粗，闻及明显湿啰音。腹平软，无压痛及反跳痛。胸腹部CT示：双侧多发肋骨骨折，骨盆多发骨折，耻骨联合分离，少量气腹及纵隔积气，部分肠间隙混浊。诊断：左侧多发性肋骨骨折，左侧血气胸，骨盆多发骨折，创伤性休克。治疗经过：入院后于8月10日出现胸闷气急症状，予以超声引导下穿刺置管引流，持续引流未见明显减少，查胸腔积液提示乳糜阳性。
8月15日于某大学附属儿童医院行开胸探查+纤维板剥离术。8月28日胸腹部CT片示：左侧包裹性液气胸，左肾增大伴左侧肾积水，左侧肾周脂肪及肾筋膜增厚，左肾周包裹性积液，积液与左侧输尿管关系密切。同日B超示：左肾积水，左肾肾周积液（似与输尿管相通）。9月21日肾盂静脉造影示：左侧肾盂肾盏扩张积水，左侧输尿管未见显影。9月24日及9月28日超声诊断报告均提示：左肾积水，左肾下极肾周积液，上端输尿管似与积液相通。诊断：输尿管损伤，尿外渗，肾积水，骨盆多发骨折，耻骨联合分离。治疗经过：于10月2日行膀胱镜检查+左侧输尿管插管造影+左侧肾周粘连分离+左侧肾周尿性囊肿切除+左肾自体移植+左肾破裂修补+左肾固定术。术中造影提示：左侧输尿管断裂，远端断裂处闭锁，造影剂未外溢，位于腰3中段水平（左侧肾门位于胸12），左侧肾周粘连明显，下极尿性囊肿形成，仔细分离，切除下极尿性囊肿，离断肾动静脉，取出肾脏，左肾动脉与左侧髂内动脉端端吻合，肾静脉与髂外静脉断侧吻合，大口斜面吻合肾盂输尿管。11月11日静脉肾盂造影示左侧自体肾移植术后改变，左肾位于左侧盆腔，肾盂肾盏明显扩张，体积增大。
2018年6月11日某大学附属医院肾功能检测：肾小球滤过率133 mL/（min·1.73 m2）［正常参考值≥90 mL/（min·1.73 m2）］，肌酐38 μmol/L［正常参考值44～133μmol/L］。
1.3 阅片所见
2017年8月8日腹部CT平扫（图1）示：左肾未见明显异常征象，部分肠间隙稍混浊。
图1 2017年8月8日腹部CT平扫
箭头所示为左肾未见异常征象。
2017年8月28日腹部CT（图2）示：左肾外形增大，肾盂扩大，肾周脂肪及肾筋膜增厚，左肾下极周围可见条带状液性密度影，提示左肾增大伴左侧肾积水，左肾周包裹性积液。
图2 2017年8月28日腹部CT
箭头所示为左肾增大伴积水。
2017年11月11日静脉肾盂造影（图4）示：左侧自体肾移植术后改变，左肾位于左侧盆腔，肾盂肾盏明显扩张，体积增大。
本次交通事故导致被鉴定人左侧输尿管断裂，左侧肋骨骨折及骨盆多发骨折，后继发左肾积水及左肾周尿性囊肿。伤后临床行自体肾移植术，鉴定时肾功能在正常水平范围内，该后遗症已构成人体损伤五级残疾。因被鉴定人未提供伤后完整的肋骨骨折及骨盆骨折的影像学资料，无法明确肋骨骨折根数及是否存在骨盆畸形愈合，故不宜据此援引相关标准条款评定伤残等级。
图3 2017年9月21日静脉肾盂造影
箭头所示为左侧输尿管断裂，造影剂未显示。
2017年9月21日静脉肾盂造影（图3）示：左侧肾盂肾盏扩张积水，左侧输尿管未见显影。
图4 2017年11月11日静脉肾盂造影
箭头所示为左肾位于盆腔，肾盂肾盏明显扩张，体积增大。
1.4 鉴定意见
总之，语文学科素养的落地离不开语文课堂教学过程中对学生阅读和表达能力的培养。阅读和表达能力的培养是提升学生语文学科素养的根本途径和基本手段。若是离开了阅读和表达能力的培养，语文学科素养的培养就会成为无源之水、无本之木。
实验选用肉脯作为样品，以红曲红、辣椒红和蛋黄粉为亚硝酸钠替代品，采用测色色差计测定样品的红度值a*。通过比较其红度值差异，来寻找肉脯制作中亚硝酸盐发色作用的最佳替代品。
2 讨 论
2017年1月1日起正式施行的《人体损伤致残程度分级》中，涉及肾移植的条款为5.5.4 3）条，条款规定肾移植术后，肾功能基本正常为五级伤残。在司法部司法鉴定管理局（现公共法律管理服务局）编写的《人体损伤致残程度分级》适用指南中，对上述条款的解释仅涉及肾功能损害程度的分期，并没有对肾移植进一步说明。一般来说，临床上的肾移植因供肾来源不同分为自体肾移植、异体肾移植。异体肾移植，指的是将别人的肾脏移植到患者体内，由于排异反应的存在，患者术后需要长期服用药物。而自体肾移植，指的是将自己体内的肾脏先取出，经灌洗等操作再换个合适的位置移植到体内。随着异体肾移植、低温脉冲式灌注、肾血管重建、影像学检查等技术的发展，自体肾移植取得了很大的进步，在临床的应用逐渐拓展，现已成为泌尿外科医师解决难治性肾脏疾患安全而有效的重要手段，使许多疾病的治疗大为改观。尤其是对于治疗儿童肾病变、输尿管损伤等情况，为了最大程度地保存肾功能，自体肾移植已成为值得推荐的选择之一[1]。1963年，Hardy首先报道了自体肾移植治疗严重输尿管损伤的病例，使输尿管缺损的患者得到了有效治疗，避免了肾切除。传统治疗输尿管缺损的方法疗效都不满意，特别是在输尿管损伤、输尿管缺血坏死的情况下，自体肾移植是较好的选择。后续有很多文献[2-3]证实了自体肾移植用于治疗输尿管损伤的有效性和安全性。
本例交通事故损伤中，被鉴定人左侧躯体直接被撞击，暴力较大，诊断为左侧肋骨骨折、液气胸及骨盆多发骨折等，提示左侧胸腹盆部损伤严重。伤后早期摄片虽未发现明显腹腔器官损伤，但伤后20 d腹部CT提示左肾增大伴左侧肾积水，左肾周包裹性积液。伤后1月余腹部超声提示左肾积水，左肾下极肾周积液，上端输尿管似与积液相通；静脉肾盂造影显示左侧肾盂肾盏扩张积水，左侧输尿管未见显影。术中造影确认为左侧输尿管断裂，远端断裂处闭锁，左侧肾周粘连明显，下极尿性囊肿形成。本次严重暴力撞击左侧躯体可致腰部过度屈伸，肾脏移位，输尿管被强烈牵拉而致损伤，可存在上述损伤及损伤后变化。综上，结合所提供的资料未发现被鉴定人既往有腹部外伤史及腹腔手术史，认为本次外伤致被鉴定人左侧输尿管断裂、左肾积水、左肾周尿性囊肿等损伤明确。一般情况下输尿管断裂后可出现断端闭锁，随时间延长，会引发肾积水及肾周积液，输尿管断裂后也可能存在短缩的情况，临床行自体肾移植是较好的选择，与被鉴定人损伤后的变化情况一致，故存在自体肾移植的手术适应证。术后静脉肾盂造影显示左侧自体肾脏移植，肾脏位于左侧盆腔，鉴定时（伤后10个月余）肾功能检测提示肾小球滤过率、肌酐均在正常范围内，肾功能基本正常，符合《人体损伤致残程度分级》中“肾移植术后，肾功能基本正常”条款的要求，可评定为人体损伤五级残疾。
参考文献：
[1]刘路浩，陈正，熊韫祎，等.自体肾移植术在复杂性泌尿外科疾病中的临床应用[J].中华医学杂志，2019，99（12）：907-911.
[2]张洪宪，赵磊，马潞林，等.后腹腔镜供肾切取自体肾移植术治疗复杂医源性输尿管损伤[J].北京大学学报（医学版），2016，48（4）：622-626.
[3]刘斌，卢峡，施辉波，等.自体肾移植术治疗长段输尿管缺损10例报告[J].临床外科杂志，2014，22（8）：589-591.
中图分类号： DF795.4
文献标志码： B
doi： 10.12116/j.issn.1004-5619.2019.05.026
文章编号： 1004-5619（2019）05-0634-03
作者简介： 郑长武（1976—），男，硕士研究生，主检法医师，主要从事法医临床学鉴定；E-mail：1035673856@qq.com
（收稿日期： 2018-11-16）
（本文编辑：王亚辉）