（黑龙江省佳木斯市中心医院住院处手术室，黑龙江佳木斯 154002）
【关键词】癫痫；颞叶；选择性杏仁核海马切除术；手术配合
癫痫是以一种致残率高，临床反复发作的慢性疾病，虽然药物治疗能控制多数患者的发作，但对部分患者手术仍是最好的方法[1-2]，选择性杏仁海马切除术治疗颞叶癫痫受到越来越多学者的青睐。选择性杏仁海马切除术有多重入路，最常用的有三种入路，即经颞中回、颞下[3]和经侧裂[4]。我院于2007年5月至2008年5月采用经侧裂选择性杏仁核海马切除术治疗颞叶内侧癫痫，临床疗效满意，现将手术护理配合报告如下。
1.临床资料与方法
1.1 一般资料
本组共7例，男性4例，女性3例，年龄10-42岁，平均28.2岁，病程0.5-21.2年，平均4.8年。
1.2 临床表现
所有患者均有复杂部分性发作，其中一例仅表现为失神性发作，4例既有失神性发作，又有继发全身性发作，2例仅表现为继发全身性发作，发作最早平均每月2次，严重者每天6到7次，3例有发作先兆，上腹部不适或疼痛，恐惧感、欣快感、幻嗅、幻听。4例有伴发症状，口咽自动症及寻物样动作，喃喃自语、舞蹈样动作。
1.3 术前检查
全部病例先经过临床观察及多次常规脑电图检查，基本确诊，然后进行基本的术前检查，主要包括详细的病史、询问、影像学检查、功能性检查（包括MRS、PET-CT或PET-MRI），神经电生理和神经心理学检查，所有患者均具备颞叶癫痫的特点，5例病变位于右侧，2例位于左侧，均经两种或多种抗癫痫药物规律足量抗癫痫治疗两年以上，癫痫不能控制，且有逐渐加重的趋势。
1.4 手术方法
（1）静脉插管全麻，仰卧位，头向对侧偏36度，头后仰约10度到15度，同时头高脚低15度，头架固定。（2）取翼点入路，骨窗下缘比前颞叶切除稍高，即显露外侧裂下方颞叶组织2厘米。止血后剪开硬膜，用尖刀片在侧裂蛛网膜上切开一小口，再用显微镜撕开外侧裂蛛网膜，在侧裂静脉的上方将侧裂分开，先下切开颞叶内侧组织，直达侧脑室颞角，向前后方向扩大切除脑组织，显露海马头和海马体。在海马头的前上方及内侧将会、钩回及其内侧的杏仁核吸除，在海马头部后方3厘米处横断海马，将海马和海马体部从蛛网膜上分离，切除海马，充分止血，术毕用罂粟碱60mg，注入侧裂池中，防止血管痉挛，清点脑棉、器械、缝针无误后，可吸收线连续缝合硬膜，逐层缝合。
1.5 结果
病理结果。2例海马棉状血管病合并海马硬化，3例侧胶质病，2例海马硬化。所有患者均得到随访：Ⅰ级（无发作）3例，Ⅱ级（仅先兆或偶发作）2例，Ⅲ级（发作显著减少）2例。所有患者无颅内感染、死亡、偏瘫、语言障碍及昏迷。
2.手术配合
2.1 术前准备
2.1.1 术前访视
巡回护士术前一天访视病人，发放访视卡，简单较少手术时的环境及入室前的准备和入室后的注意事项，手术方式、麻醉方式、体位和术中可能出现的不适，解除他们的顾虑，由于癫痫患者一般病程较长，反复频繁发作，给患者带来很大的痛苦，同时给患者带来巨大的心里压力及自卑情绪。而神经外科手术又是高风险的手术，一些特殊的检查具有创伤性，给患者及其家属均会有较大的顾虑，因此必须病人及家属认真做好解释，帮助其树立信心和勇气，接受并配合治疗。
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2.1.2 器械物品的准备
脑科开颅器械与腹布包、脑科显微器械、脑科咬骨钳包、气动磨钻、美国（MAY-FIELD）头架、显微镜、双极电凝、射频刀、负压吸引器，术前调试好仪器设备并安置到位。脑科保护膜、减压贴、镜头套、骨蜡等常规开颅所需物品。
2.2 巡回护士配合
2.2.1
术前巡回护士核对无误后，将患者接到手术间，常规在下肢建立静脉通路，协助麻醉师做好麻痹，依病灶位置摆放体位，遵循体位摆放原则，避免压迫血管和神经，造成功能障碍，骨隆突处、骶尾部贴减压贴，防止因手术时间太长而造成压疮，使用头架将头部调整到最佳位置后，固定各旋钮，保证术中头位的稳定性。
2.2.2
术中与器械护士严格执行查对制度，正确使用各种仪器设备，注意保持电凝、气钻、吸引器等各种管道通畅，避免受压，在处理脑神经、血管时，应将双极调至小功率，以免损伤血管神经。注意氮气管道内的氮气压力，保持氮气的正常使用，协助器械护士安置无菌显微镜套，打开硬脑膜后，将其对准术野，密切观察生命体征，如有异常及时通知术者。
2.2.3
术后协助医生、麻醉师一同将病人送往ICU病房，与ICU病房护士做好交接并相互签字。
2.3 洗手护士配合
2.3.1
洗手护士应严格执行无菌技术操作，并监督医生的各种操作是否合格
2.3.2
在显微镜下操作时，要密切注视显示器上的手术进程，传递器械要主动敏捷、轻快传递器械动作幅度要小，做到一手递一手接，接后即能用。手术过程中，器械护士千万注意避免碰撞手术医生的手臂，以免造成神经血管的损伤，而给病人带来不必要的麻烦。
2.3.3
洗手护士主动配合在剪开硬脑膜前重新铺无菌巾，建立一个新的无菌区域，洗手护士、医生更换手套、更换细的吸引器头，经常用生理盐水纱布擦去电凝镊子的血迹和组织，做到单齿擦拭，不可用刀片刮。
2.3.4
在暴露的侧裂动脉时用明胶海绵加棉片保护，根据手术所需将大小不同的明胶海绵、棉片传递到医生的视野内。
2.3.5
手术在颞叶和侧裂动脉之间形成的空间进行，术中不需要用脑压板牵拉额叶，以免对侧裂动脉造成伤害，在处理杏仁核时，将钩回从内侧分离，用吸引器轻轻牵向外侧，而后逐渐吸除，术中保证吸引器通畅，必要时准备两套吸引器。
2.3.6
洗手护士在配合手术时要熟悉手术步骤，密切配合手术医生，尊重并服从医生操作习惯，与医生之间始终保持相互默契意见统一，从而做到高效率工作，高效率配合。
3.小结
该手术时Ⅰ类手术，术中各环节的无菌操作尤为重要，要严格执行无菌技术操作，并随时保护手术切口部位的无菌、干燥，手术野小、操作精细，要及时清理手术过程使用的小棉片，保持术野清晰，手术步骤和器械环环相扣，要求配合手术的护士认真参加术前讨论，对实施手术做到心中有数，备齐手术用物，并保证物品、仪器性能完好，配合手术的护士要具备扎实的理论基础，并熟练掌握手术的步骤，术中密切观察手术进程，器械物品使用工作准备做到提前量，准确熟练的手术配合。严格的无菌操作是手术顺利的必备条件。
参考文献
[1] 梁树立，李安民，姚世斌等．选择性海马切除在枕叶癫痫手术中的应用．中华神经外科杂志．2009,21:324-326
[2] 娄平阳，张建国．难治性癫痫的术前评估及手术治疗．立体定向和功能性神经外科杂志．2008,21:176-181
[3] 李红超，赵晨杰，李克勤等．选择性杏仁核海马切除的三种手术方法入路研究．立体定向和功能性神经外科杂志．2008,21:202-206
[4] 樊丰势，王政刚，张旭东等．侧裂入路选择性海马杏仁核切除术治疗颞叶癫痫．中国微侵袭神经外科杂志．2005,10:55-57
论文作者:郑哲 关平
论文发表刊物:《中华高血压杂志（综合临床）》2016年5月
论文发表时间:2016/7/14
标签：手术论文; 癫痫论文; 护士论文; 杏仁论文; 器械论文; 患者论文; 选择性论文; 《中华高血压杂志（综合临床）》2016年5月论文;