蔡俊秀 刘志英 胡霞
[摘 要]目的：研究探讨急性脑梗死患者rt-PA静脉溶栓治疗后患者凝血、纤溶指标变化情况。方法：选取经rt-PA静脉溶栓治疗的急性脑梗塞患者30例，比较溶栓前后的不同时间点患者的凝血、纤溶指标动态变化情况。结果：静脉溶栓后，患者的TT、APTT、PT均延长，Fib水平下降，但溶栓后6h内的变化差异不大（P＞0.05）；TAT在溶栓后2h、6h明显增高，溶栓后12h迅速下降。D-D在溶栓后2h显著升高，24h后降低，与溶栓前相比，水平仍比较高，比较均有统计学差异（P＜0.05）。FDP则表现出溶栓后2h明显增高，溶栓后24h降至原水平的情况。T-PA溶栓后即刻直线上升，与溶栓前相比有显著差异（P＜0.05）；PAI-1的变化与T-PA大致相反。结论：溶栓治疗后凝血与纤溶并存，而以纤溶占优势，该规律可以为rt-PA静脉溶栓安全性、有效性提供指导。
[关键词]急性脑梗塞 rt-PA静脉溶栓 凝血指标 纤溶指标 动态变化
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.16.11
作者单位：830011，新疆，新疆医科大学第五附属医院
通信作者：胡霞，Email：2660181731@qq.com。
支持项目：新疆医科大学第五附属医院基金项目（项目编号WFY2014014）
Index of the dynamic changes and clinical significance of coagulation and fibrinolysis in patients with acute cerebral infarction rt-PA after intravenous thrombolysis
Cai Junxiu,Liu Zhiying,Hu Xia
Abstract：Objective: To study the changes of coagulation and fibrinolysis in patients with acute cerebral infarction after intravenous thrombolytic therapy in patients with rt-PA. Methods: 30 patients with acute cerebral infarction treated by rt-PA were selected, and the dynamic changes of
coagulation and fibrinolytic index were compared before and after thrombolysis. Results: PT, TT, APTT were increased and Fib levels was decreased in 6 hours, but the changes were not significant (P > 0.05).TAT was sharply increased in 2 hours and 6 hours，then decreased after 12 hours. D-D was significantly increased after 2h thrombolysis, and the level of 24h was significantly higher than before treatment, and the difference was statistically significant(P < 0.05). FDP of 2 hours was significantly higher than that of 24 hours after thrombolysis. T-PA was great increased just after embolysis.the changes of PAI-1 was on the contrary.Conclusion:
After dissolving embolus，coagulation and fibrinolysis existed simultaneously，but fibrinolysis is in superior.The phenomenon is important for the safety and effect of rt-PA vein thrombolysis.
Keywords：acute cerebral infarction; rt-PA vein thrombolysis; coagulation index; fibrinolysis index; dynamic change
急性脑梗塞指的是因脑血管急性阻塞诱发局部血供中断造成的一组阻塞性脑血管病，具有发病率高、致死率高、致残率高、复发率高的特点[1]。本文就2014年1月至2015年6月新疆医科大学五附院收治的急性脑梗塞住院患者30例作为研究对象，探讨rt-PA静脉溶栓治疗后患者凝血、纤溶指标变化情况。具体报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2014年1月至2015年6月新疆医科大学五附院收治的急性脑梗塞住院患者30例作为研究对象。
纳入标准：诊断符合1995年全国第4届脑血管病学术会议修订的脑梗死标准；年龄在18-80岁之间；发病至溶栓治疗时间窗＜4.5h；患者的脑功能损害的体征持续存在＞1h，且比较严重；经脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；临床及CT或MRI影像提示为急性大脑中动脉供血区脑梗塞；患者或家属签署知情同意书。
排除标准：合并既往有颅内出血史的患者；近3个月内有脑梗死或心肌梗死史的患者（陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征的患者除外）；合并严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）证据的患者；有口服抗凝药治疗史，INR>15； 48h内接受过肝素治疗（APTT 超出正常范围）的患者；血小板计数低于100×109/L，血糖＜2.7mmol/L的患者；收缩压超过185mmHg或舒张压超过110mmHg的患者；妊娠期患者；颞窗闭合患者；不合作患者。
30例患者中，男19例，女11例，患者的年龄在33岁到78岁之间，平均年龄为（55.9±4.1）岁，皆为颈内动脉系梗死。
1.2方法
1.2.1 rt-PA静脉溶栓治疗
所有患者均给予rt-PA静脉溶栓治疗，治疗剂量按0.6-0.9 mg/kg体重计算。输注方法：10％的药物通过静脉推注(约1 min)，其余90%的药物用微量泵静脉滴入，时间为1 h。同时给予基本治疗（改善循环及促进脑神经细胞恢复和对症治疗）。溶栓治疗24小时后复查头颅CT，除外颅内出血后患者，其余均给予肠溶阿司匹林片100-300mg口服。
1.2.2 检查方法
分别在溶栓前后的不同时间点（溶栓前、溶栓后即刻、溶栓后2h、6h、12h、24h、48h、72h）采用专用的一次性真空采血管抽取空腹状态下的静脉血5ml，并将采集到的血液标本与枸橼酸钠（浓度为109 mmol/ L）按照9:1的比例混合，离心分离（离心速度为3500r/min，离心时间为10min）获得血清。采用美国ACL Futura血凝分析仪对患者凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原（Fib）等指标进行检测。同时，采用免疫胶金渗透法测定D-二聚体(D-Dimer) ，采用胶乳凝聚法测定纤维蛋白降解产物(FDP)。用ELISA法测定凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）、组织型纤溶酶原激活物活性(t-PA)、纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1），试剂来自上海太阳生物技术有限公司生成的试剂盒，所用主要仪器有高速离心机、酶标测定仪。
1.3 统计学方法
应用SPSS17.0统计软件，对所有计量资料进行正态性检验和方差齐性检验，计量资料以表示。组间资料比较用t检验。设α=0.05为检验水准。P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
观察30例患者溶栓治疗前后各项凝血、纤溶指标的变化情况，可见静脉溶栓后，TT、APTT、PT均延长，Fib水平下降，但溶栓后6h内的变化差异不大，无统计学差异（P＞0.05）；TAT在溶栓后2h、6h明显增高，溶栓后12h迅速下降。D-D在溶栓后2h显著升高，24h后降低，与溶栓前相比，水平仍比较高，比较均有统计学差异（P＜0.05）。FDP则表现出溶栓后2h明显增高，溶栓后24h降至原水平的情况。T-PA溶栓后即刻直线上升，PAI-1活性直线下降，与溶栓前相比有显著差异（P＜0.05），至溶栓后12hT-PA活性明显下降，PAI-1活性升高超过溶栓前水平并持续至72h。具体见表1。本组合并出血4例，其中梗塞灶内出血1例，皮下出血1例，牙龈出血2例。
3讨论
目前，溶栓治疗是治疗急性脑梗死的重要方法之一。重组组织纤溶酶原激活物（rt-PA）属于第二代溶栓药物，对血栓内纤溶酶原具有很强的亲和力，且有特异性局部溶栓作用[2]，但在治疗过程中，可能因凝血功能和纤溶功能失衡而导致颅内出血、血管再闭塞而影响溶栓的效果[3]。
凝血指标中，TT反映的是患者血浆中纤维蛋白原的反应性，而PT和APTT分别是外源性和内源性凝血途径筛选试验的敏感指标，Fib反映机体整体凝止血状态；抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)和凝血酶1:1结合形成凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT），TAT是凝血酶形成的分子标志物。因此PT、TT、APTT、Fib、TAT是反映体内血液凝血功能重要参考指标［4］。人体的纤溶系统主要由纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激活物（PA）纤溶酶原激活物抑制物（PAI）组成，纤溶酶的转化主要依赖于血浆中游离t-PA和PAI-1的活性[5]。目前，学者们试图通过检测血浆中的t-PA、PAI-1含量对患者用药后纤溶状态进行研究［6,7］。D-D是反映已交联的纤维蛋白被纤溶酶降解的特异性分子标志物，是血栓已被溶解的直接证据，可以作为观察溶栓药物用量的一个指标，而FDP是综合反映纤溶亢进的指标。本文的研究结果显示，溶栓开始时，TT、PT、APTT延长，Fib下降，TAT增高；D-D，FDP则在溶栓后2h显著升高，提示溶栓早期存在一定的凝血功能异常和纤溶亢进状态，随着治疗的进行可逐渐趋于正常。
本实验结果，急性脑梗塞患者r-tPA静脉溶栓后即刻T-PA直线上升，PAI-1活性直线下降，提示静脉溶栓时血浆r-tPA增加后纤溶活性高，而做为T-PA的抑制物PAI-1，与T-PA结合后游离PAI-1降低，也反应了纤溶功能亢进；随着r-tPA的代谢，T-PA下降、PAI-1增高，纤溶活性低下。
对急性脑梗塞患者r-tPA静脉溶栓后凝血、纤溶指标的动态监测提示了凝血功能与纤溶功能的变化规律，r-tPA对纤溶功能影响较大，早期以纤溶亢进占优势，可能造成出血，而溶栓后6-12小时纤溶活性下降可能导致溶栓后血管再闭塞。该规律可以为rt-PA静脉溶栓治疗的安全性、有效性来提供指导。因本研究样本量小，出血患者4例，需进一步加大样本量深入研究。
参考文献：
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（收稿日期：2016-02-26）
（本文编辑：李 群）
论文作者:蔡俊秀,刘志英,胡霞
论文发表刊物:《中华医学杂志》2016年4月第16期
论文发表时间:2016/7/5
标签：溶栓论文; 患者论文; 静脉论文; 凝血论文; 指标论文; 活性论文; 凝血酶论文; 《中华医学杂志》2016年4月第16期论文;