中国医疗改革回顾与展望，本文主要内容关键词为：中国论文,医疗改革论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中国政府高度重视公共医疗卫生体系的建立和完善。让人人享有基本卫生保健，让广大百姓“病有所医”，是中国经济和社会协调发展的重要目标之一。十七大报告首次提出“健康是人全面发展的基础”，十八大报告再次强调“健康是促进人的全面发展的必然要求”，充分体现了以人为本的思想，更揭示了卫生工作的精髓。 尽管中国医改经历千难万阻，但在全社会的理解和支持下，终于取得阶段性进展。中国用十年时间编织起世界上最大的全民医保网，医保覆盖率超过95％，城乡居民看病基本告别“自费时代”。如今，医疗改革进入深水区，中国医疗将何去何从？ 一、中国医疗改革三十年回顾 健康，是人类永恒的追求，也是人类社会永恒的课题。健康权，是人类社会的基本人权之一。当今世界，绝大多数国家把维护健康公平作为政府的重要职责和使命。政府致力于让其国民人人享有基本卫生保健服务，通过一定的制度设计和技术、物资保障，公平地为全体社会成员提供体现基本健康权利的公共卫生平台。 然而，医疗卫生保障制度的设计，是世界公认的直接影响到公民健康福祉的重大民生难题，被称为社会政策的“珠穆朗玛峰”。有专家指出，公共卫生的公平性比经济收入和财产分配的公平性更加重要，因为健康关系到每个人生命的质量和谋生的潜能，也关系着千家万户的幸福。 中国政府虽历来重视民众健康问题和医疗卫生事业的发展，但鉴于中国人口众多，区域发展不平衡，医疗资源分布不均的现实，以及医药卫生体制改革的复杂性，多年来走了一条艰辛而曲折的长征路。王虎峰教授的《中国卫生医疗体制改革30年的进程》一书，刻画了中国医改的历史轨迹，反映出对卫生医疗领域认识不断深化和探索的过程。 在计划经济时期，由于政府坚持了预防为主、以农村为重点、中西医结合等一系列正确方针路线，建立了完善的农村和城市医疗卫生服务网络，并取得了显著成就。但是由于受“文化大革命”影响，我国卫生事业的发展陷入停滞状态。 1978年后，随着农村家庭联产承包责任制的实行，拉开了中国三十多年改革的序幕，为医改提供了动力。1985年可谓是医改元年，在这一年中国正式启动医改，核心思想是放权让利，扩大医院自主权。政府的主导思想在于“给政策不给钱”，政府直接投入逐步减少，医疗机构逐步实现市场化。 1992年春，邓小平南巡讲话后，中国掀起了新一轮的改革浪潮。1992年9月，国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，卫生部贯彻文件提出的“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，卫生部门工作会议中要求医院要在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。这项卫生政策刺激了医院通过创收来弥补收入不足，同时，也影响了医疗机构公益性的发挥，造成“看病问题”突出，群众反映强烈的状况。 针对医院注重效益而忽视公益性的倾向，卫生部门内部也展开了一系列争论。争论集中爆发于1993年5月召开的全国医政工作会议上，时任卫生部副部长殷大奎明确表示反对市场化，要求多顾及医疗的大众属性和起码的社会公平。从此以后，医改领域内的政府主导和市场主导的争论几乎就没有停止过，而且逐步成为一个焦点问题并被社会各界广泛讨论。 2000年3月，宿迁公开拍卖卫生院，拉开了医院产权改革的序幕，共有一百多家公立医院被拍卖。而此阶段存在的社会问题，尤其是看病贵和看病难的问题愈发突出。 2003年，非典型性肺炎疫情突发。突如其来的瘟疫暴露了中国医疗卫生体系在应对突发性的公共卫生事件方面捉襟见肘。经过医疗卫生人员和全社会的共同努力，我们取得了抗击“非典”战役的胜利，但其间的一系列经验教训，让人深思。这一时期，市场主导和政府主导的争论也逐渐深入，为卫生体制的再改革埋下伏笔。 2004年，一份名为《国家卫生服务调查》的报告显示：中国内地城市没有任何医疗保险的人口占44.8％，农村没有任何医疗保险的人口达到79.1％。民众“看病贵、看病难”等现实问题日渐突出。 2005年，国务院发展研究中心在《中国医疗卫生体制改革的评价建议》中指出，“从总体上讲(医疗卫生)改革是不成功的”。这一说法引起了社会的广泛共鸣。 2006年6月，国务院常务会议决定成立“深化医药卫生体制改革部际协调工作小组”，标志着新一轮医改研究制定工作正式启动。同年10月，中国领导人强调，要实现人人享有基本卫生保健服务的目标，坚持公共医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革。此后，中国医疗卫生体制改革的路径开始清晰。 2007年10月，十七大把“人人享有基本医疗卫生服务”作为重要奋斗目标之一，明确了今后十几年卫生改革与发展的重要任务和政策措施，为卫生工作指明了方向。 总体而言，在2009年“新医改”启动之前，中国的医药卫生体制经历了两个截然相反的发展阶段，即从典型的政府提供服务模式到逐利的市场提供服务模式，前者暴露出了政府主导的僵硬，后者经历了市场主导的失灵。改革是“摸着石头过河”，一路蹚水过来，医疗卫生改革似乎更是如此。在经历失败，承认失败，认真反思后，我们终于找到了第三条道路。 2009年4月，中国启动新一轮医改，旨在探索一条政府与市场相结合的中间道路。4月6日，《关于深化医药卫生体制改革的意见》正式公布，一场惠及全民的新医改拉开序幕。同年8月，《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法(暂行)》、《国家基本药物目录(基层部分)》出台，意味着国家基本药物制度建立工作正式启动。 接连启动的改革明确了五大任务：一是加快推进基本医疗保障制度建设；二是初步建立国家基本药物制度；三是健全基层医疗卫生服务体系；四是促进基本公共卫生服务逐步均等化；五是推进公立医院改革试点。推进这五项重点改革，旨在落实医疗卫生事业的公益性质，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务。这是中国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革，体现了科学发展观的本质要求。 截至2011年9月底，中国用最短的时间编织了全世界最大的全民医保网，基本医疗保险覆盖面达到12.95亿人，覆盖率超过95％，为广大民众基本构建了抵御疾病和经济风险的安全屏障。这其中，新农合参保农民超过8.32亿人，覆盖率超过97％。此外，自2009年启动实施国家基本药物制度以来，全国31个省(区、市)均实现了政府办基层医疗卫生机构，并配备使用基本药物，基层基本药物价格平均下降了30％左右，307种药品纳入国家基本药物目录。同时，公立医院改革试点及县级医院综合改革试点有序开展。 三年多来，中国政府坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持统筹安排、突出重点、循序推进的基本路径，着力建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生网络，探索出了解决医改这一世界性难题的中国式答案。当前医改已经进入了深水区。 在国务院“十二五”规划中，医改主要聚焦在三个方面：一是健全全民医保体系；二是巩固和完善基本药物制度和基层运行的新机制；三是积极推进公立医院改革。但正如《中国新闻周刊》所认为的，“如果把医改各方简单地分为供方和需方，则可见立足于需方的全民医保正稳步推进，而立足于供方的公立医院改革等仍在深水区艰难寻找可行的航线。但是两者的改革进程却无法割裂，需方改革的顺利推进，亦能倒逼供方改革前行。”我们相信，再经过几年的努力，中国一定会朝着人人享有基本医疗卫生服务的目标再迈进一步。 事实上，公立医院改革试点已经迈出了第一步。从2010年起，17个国家级试点城市和37个省级试点地区开始进行公立医院改革试点，在完善服务体系、创新体制机制、加强内部管理等方面进行了积极探索。 2013年，全国311个县(市)也启动了县级公立医院综合改革试点，以破除“以药补医”机制为关键环节，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配机制等方面改革。各地通过积极推行临床路径管理、同级医疗机构检验结果互认、预约诊疗和分时段就诊等措施，控制医疗费用，方便群众就医，提高服务质量。 另外，中国目前的三大基本医保制度，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗正在探索统一由一个部门进行管理。2013年3月公布的《国务院机构改革和职能转变方案》明确，整合这三者的医保职责，统一由一个部门承担(目前，城职保、城居保由人社部门管理，新农合由卫生部门管理)。 改革的成绩鼓舞人心，改革的困难不容小觑。改革的前程光明可期，改革的路途依然艰辛。几十年改革历程中的经验教训告诉我们，在前行的路上不容有丝毫的懈怠，不可因成绩骄傲自满，亦不可因失败停滞不前。改革如逆水行舟，不进则退。在这个过程中，历史经验要继承，历史教训要汲取，历史的典型也要批判地学习，推陈出新。本章第二节的内容，是多年来进行医疗调研的总结，以及对中国医药卫生体制改革的过往历程进行思考的心得，鉴于目前改革的航船已经驶入攻坚的深水区，但一些历史的问题仍没有解决，其中的观念和思路仍值得重视。 二、十年医改中百姓看病的贵与难 作为全国政协常委和国务院参事，多年来笔者一直关注中国医疗卫生方面出现的诸多新情况、新问题、新矛盾，并且较早地提出了“药价虚高问题”和“医疗腐败问题”，并对“如何推进医改”做了大量调研，提出不少意见。 相信每个上医院看过病的人，都对“看病贵”、“看病难”有着深切的体会。 2001年，笔者在成都工作。笔者陪夫人到华西医大附属医院去看病，通过一位熟人介绍，在中西医结合科找到一位教授看了门诊。然而，不到5分钟的诊断，就开出了一个830元的处方。那时笔者夫人作为一个副厅级的干部，工资仅有2000多元，一个处方就超过了她工资的1/3。走出诊室后，要去帮她交费、取药，结果被她拒绝了。尽管是公费医疗，但她依然觉得药费太高，钱不该这样花。后来，我们在医院门口的小药店，用十几元钱买了点维C银翘片和板蓝根就回家了，第三天她的病就好了。 为什么一个小小的感冒都要开那么大的处方呢？当笔者把这件事向一些朋友讲述时，竟然发现有不少人都有类似的遭遇。有两位院士告诉我，他们曾经去看感冒，分别花去710元和730元。这样的经历似乎每个人都有过。我开始深思“药价虚高”的问题，这个问题应该是百姓“看病贵”的重要根源之一。 国家相关部门注意到这个问题，并针对性地采取一些措施，例如降低一些药品的药价。但随即社会上出现一些怪现象，每当国家降低一批药品的药价后，社会上就会很快推出一批新药。2001年，国家发改委降低了阿莫西林的价格，笔者马上发现，有工厂立即新推出改换了包装的阿莫西林，原来的24片改成了12片，但价格与之前还是一样。 一个医药系统朋友的儿子成立了一家药业协办公司，专门为企业提供“新药申报”服务。据称，这个公司效益非常好，只要肯花钱，打点好相关评审专家和主管，拿到新药的批件并不太难。 这件事让笔者明白了“药价虚高”的根源之一是政府主管部门的渎职或不作为。药物市场混乱，按下葫芦浮起瓢，其根本原因，还在于新药的审批没有严格把关。与此同时，医院内出现的大处方、高药费，恐怕同样与主管部门有关系。而且，医院和卫生主管部门容易结成利益共同体，卫生主管部门既当裁判员，又当运动员，医药市场的运行又何来监管和规范？ 2004年，国务院秘书长华建敏，专门到参事室布置了关于“看病贵和看病难”问题的调研，参事室安排由我牵头，5位参事参加，先后在9个省市进行调研和座谈，并向吴仪副总理作了汇报。2005年，国务院对妇女儿童纲要执行情况进行督导，我又应邀两次担任督导组组长，对天津、北京、河北及广东、海南的妇女儿童健康状况进行了深入调研。同年还参加了国务院在南昌举行的农村医保大会和在银川举行的药品管理座谈会。 2002－2007年的历年“两会”里，笔者都会做有关医药卫生工作的提案和发言。2002年，递交有关“加强抗菌素使用管理，保障人民大众身体健康”和“降低医药售价，改善保健环境”的提案，首次提出“药价虚高”的问题，引起包括官方媒体新华社和中央电视台在内的众多媒体的高度关注。2003年，递交有关“整治医疗腐败”和“抗菌素管理办法需切中时弊”的提案，首次提出“医疗腐败”问题，新华社专稿报道，并有260多家报刊进行了转载，后来《求是》杂志以《求是内参》专报的形式向中央进行了反映。2004年，发表有关“整治医疗腐败需标本兼治、惩防并举”和“预防儿童铅中毒”的建言。 2005年，发表有关“医疗改革怎样推进”的报告。2006年，作有关“医疗改革重在解决‘贵和难’”的发言。2007年，发表有关“医疗改革需重视五大转变”的建言。 多年来的调查研究，笔者深刻感受到广大百姓对解决“看病贵、看病难”的强烈呼声，而且也深深感到医改推进中的利益博弈是多么激烈，实现改革的目标何其艰难。 2003年，当笔者提出医疗腐败问题，并将腐败概括为“大处方”、“滥检查”、“高回扣”、“收红包”和“互相走穴”五个问题时，当即就引起既得利益者的强烈反对。2005年“两会”期间，笔者在全国政协大会的发言中指出某医院的人均年收入高达12万元，某市医疗系统人均收入高达7.8万元，其卫生局长反驳说：“医院的收入就是应该高。”当时我用“一边欲望无穷，一边财帛有限”的话，点出了其时中国医疗卫生问题的关键所在。 尽管这个发言得到2000多名政协委员的多次热烈掌声，但也遭到了既得利益集团的强烈反对。 2007年，《医院院长论坛》就医改问题向笔者约稿，笔者专稿写了“医改要重视五大转变”，没想到在编辑修改磨掉其中的棱角后，仍然没能通过。后来，这篇稿件在《中国卫生》上全文发表。可以说，任何改革的最大阻力都来自于既得利益集团。改革驶入深水区，难就难在利益的再分配，但是改革决不能动摇，因为这是涉及中国民生战略的大问题，是关系到中国经济和社会建设全局的大问题。医疗改革能否成功关涉到13亿民众健康福祉的重大民生工程能否最终实现，考验着执政者的智慧和勇气。 三、医疗改革亟须实现的五大转变 从方法论角度讲，医疗改革必须实现如下“五大转变”。 (一)在方针上由重医疗救治向重卫生防疫转变 新中国成立初期，中央政府就确定了卫生工作应以预防为主的方针；在计划经济时期，卫生防疫在医疗卫生工作中也一直处于优先地位。当时虽然面临内忧外患、百业待兴的困难局面，但卫生工作在以预防为主的方针下，国家依然对烈性传染病的防治长时期实行免费治疗的办法。 为了预防一些传染病的发生，20世纪50年代初期，国家就开始实行免费普种牛痘和接种预防肺结核的卡介苗，所需费用由各省、市、县统筹支付。在北京、上海、长春、成都和兰州设立了五大生物制品中心，专门研制传染病疫苗，很快就使曾经广为流行的天花、结核等传染病得到了基本控制。 20世纪60年代初，国家实施了对脊髓灰质炎、麻疹、乙脑、白喉、破伤风、百日咳和结核七种传染病的常规免费免疫计划。这对于降低常见传染病的发生和保护儿童的健康起到了重要作用。1966年，政府又发文规定血吸虫病人的检查、治疗全部免费，由地方财政统一报销。此外，国家还在各省、市、县设立了妇幼保健中心，开展妇幼保健业务的指导和妇幼卫生知识的宣传，这对于减少产妇和婴儿的死亡率作出了重要贡献。 1953年，中国又仿照前苏联的模式，在省、地、县设立了卫生防疫站，依法实行卫生检测和卫生监督。这些防疫站同时也是各地方卫生防疫的技术指导中心，对于控制急慢性传染病、地方病、计划免疫、食品卫生和卫生监督等方面发挥了重要作用。 除此之外，各地还分别结合当时、当地的具体情况成立了结核病防治所、皮肤病防治所和麻风病防治所。这些防治所都以预防为主要工作，兼有临床服务，对这些疾病的传播、控制和治疗产生了十分积极的作用。 我们这一代人既亲身经历了新中国成立前霍乱、瘟疫、疟疾、痢疾横行城乡的旧时期，也经历了新中国成立后重视疾病预防，大搞爱国卫生运动，消除四害危害，发展体育运动和增强民众体质的新时代。既看到了预防为主的政策威力，也感受到了民众健康和体质的重大改变。 正是因为中央在那个时期重视防疫工作，国人的预期寿命才能够从新中国成立初期的31岁提高到2010年的72岁，婴儿的死亡率同期由200‰下降到42‰。中国的卫生工作得到了世界卫生组织的好评，在发展中国家创造了奇迹。 实践证明，在医疗卫生工作中，预防如治本，医疗如治标，仅治标不治本，病人会越来越多，百姓和国家的负担也会越来越重。因此，预防比治疗更重要。 改革开放以来，由于农村实行了包产到户，集体经济基本解体，农村的卫生防疫组织在得不到经费支持的情况下，近1/3被解散。原来很多国有企业都设有医院或诊所，但因企业改制，实行自负盈亏机制后，企业医务室的性质也发生了转变，或被转制，或被解散。在利益驱使下，各地卫生工作中“重医疗、轻预防”的倾向就更加严重。 20世纪80年代以后，对传染病、地方病的防治工作的重视程度明显降低。1985年，中央血吸虫病防治领导小组和地方病防治领导小组及其办事机构被撤销，传染病、地方病的防治服务逐步萎缩。 2003年“非典”疫情过后，国家在各地又设立了疾控中心。但就我们调查的情况看，这只是设置了一个用财政供养的新的“救火队”，而在如何参与经常性的卫生工作和推动群众性的防疫工作等方面，并没有很好地发挥作用。 更需要重视的是，改革开放以来，随着经济的大发展，出现了十分严重的环境污染，而由此引发的各种疾病之多、之重，已经造成了医院人满为患，也导致广大百姓在疾病挑战面前，承受了极大的负担。 中国的环境污染，大致包括以下几个方面。 一是水的污染。由于工业发展，中国江河的80％被污染。2001年，三大湖泊、七大河流的水，63％以上是Ⅳ类或Ⅴ类；全国有3亿以上的人饮水不安全，有1.9亿人的饮用水有害物质超标，6300万人饮用高氟水。 二是空气污染。中国现在是世界上三大酸雨国家之一，年均降雨的PH值为6.5的城市占到70％，中国空气中二氧化碳的可容量为1200万吨，实际已达3900万吨。许多大城市的肺癌死亡率比20世纪70年代增加8～10倍，北京现在每年增长率为60％。每年有1500万人因空气污染而患上支气管炎，2.3万人死于呼吸道疾病，比死于心脏病的人数还多。 三是农药、化肥、除草剂及畜禽粪便的污染。由于化肥、农药、除草剂的大量使用，已导致很多农产品硝酸盐超标、重金属超标、毒物超标。诸多“食品安全”事件中，有很多是因为食品原材料本身就受到了严重的污染。曾有报道指出有人因吃韭菜而死亡，据了解竟然是菜农为了杀虫给韭菜使用了剧毒农药。如今，我们的农药污染、二氧化硫污染、汞污染、有机物污染均居世界前列。水污染、大气污染、噪声污染的不断加重，都成为了疾病产生的根源。 因此，在不重视改善环境的情况下，只重视医疗，不重视预防，不仅会使医疗工作越来越困惑，而且不利于提高百姓生活质量，也不利于生产力的保护和经济的发展。 改革开放以来，随着民众生活水平提高，国人的身体素质也有较大提升。但这并不意味着我们面临的疾病威胁正在减少。由于现代生活节奏加快，人们工作压力大，不良生活习惯导致很多新的疾病出现。 据笔者所知，现在的中小学生课业沉重，缺乏体育运动，很多学校因开发房地产，连操场都没有。现在中小学生中“眼镜”多、“胖墩”多、“豆芽菜”多。而职场上的很多年轻人，因工作担子重，家庭压力大，加班熬夜，成为高血压、高血糖、高血脂的“三高”人士，早衰、早亡的情况已经显现。另外，国家的体育运动成了精英式体育运动，新中国成立初期那种“发展体育运动、增强人民体质”的氛围已经十分淡薄。 可见，我们的卫生防疫工作，不应该只是花一笔钱、养一批人、坐等传染病大泛滥的“疾控中心”。而应该是扎扎实实地做一些有利于减少疾病和增进健康的源头工作。 事实上，卫生防疫工作应当从源头治理做起，应该结合食品安全、药品安全、环境保护等工作统筹规划。这些问题绝非与医改无关，而是提高民众健康水平，减轻医疗负担的大事情。 因此，医疗改革决不能就医改论医改，而是要加大力度研究卫生经济学，更好地推进可持续发展，把卫生工作放到发展的大局中去，作为一个系统工程去研讨。特别是，以科学发展观统领医改的全方位、全过程。把经济发展、保护环境、疾病预防和医疗工作结合起来，进行整体改革和整体推进，这才是医改成功的根本保证。 (二)在投入上由重“锦上添花”向重“雪中送炭”转变 在中国持续推进新型城镇化建设和加速实现农民市民化的进程中，中国城市将面临更为严峻的医疗供需矛盾。医药卫生改革，必须适应这种趋势，释放改革红利以提高民众福祉，方才是适应新型城镇化发展的务实选择。 然而，长期以来，政府对医疗卫生的投入，过分地注重了“锦上添花”，而较少地进行“雪中送炭”；从而导致了一边是基层医院医疗资源使用率较低甚至闲置、一边是大城市的大医院超负荷运转，一床难求。造成这种“冰火两重天”的根本原因，是医疗资源的分布不均衡，基层医院人才稀缺、设备落后，诊疗技术水平不高，患者信任度较低。 据安艳芳的《我国优质医疗资源分布特点与改善策略》一文分析，中国医疗资源分布不均，主要表现在以下几个方面： 第一，资源配置层次不均衡。中国医疗机构一般分为五个层级：卫生部部属医院、省属医院、省辖市属医院、县属医院及乡镇医院。20世纪90年代以来，医疗资源在不同层级配置和流动呈现出典型的“马太效应”，即国家卫生经费对城市大医院的投入比例越来越大，县属医院及乡镇医院所占费用越来越少。 据统计，1990年中国卫生总经费的32.8％用于城市医院，12.5％用于县医院，10.6％用于卫生院；2004年用于城市医院的卫生总经费上升至53.5％，用于县医院和乡镇卫生院的比例分别降低至8.1％和7.2％。2/3的优质医疗资源集中在大型综合医院，城市社区医院在人员、技术、设备和管理等方面与二、三级医院相比显得很薄弱。医疗资源纵向配置不均衡，呈现典型的“倒三角”状态。 第二，资源城乡配置两极化。中国医疗资源分布呈现城乡“两极化”和“二八”现象。医疗资源配置在城市和农村地区呈现明显两极分化特征，即城市医疗资源配置充分甚至过剩，而农村医疗资源稀缺而匮乏。2008年全国每千人中的卫生技术人员，城市为5.57人，农村仅为2.21人；每千人中执业(助理)医师，城市为2.28人，农村为0.94人。“二八”现象主要有两个方面：一方面，80％的医疗资源分布在城市，优质医疗资源配置集中，仅有20％的医疗资源分布在农村，而且质量低下；另一方面，城市中80％的医疗资源又集中在大医院，20％的资源散存于基层社区医疗机构。 第三，资源配置区域不均衡。中国优质医疗资源主要集中在中心大城市的大型公立医院，部分大医院高精尖医疗设备的配备率与医疗技术、住院条件等已接近甚至超过发达国家。与之形成鲜明对比的是，欠发达地区医疗资源配置相对缺乏，医疗技术水平落后。 以病床数为例，2008年每千人口医疗机构床位数前三位地区依次是上海7.01张、北京6.99张和天津4.72张，后三位依次是贵州2.05张、江西2.08张和广西2.08张，地区差异明显。医疗资源的宏观分布出现了两极分化，微观的分布也同样存在着两极分化。以北京为例，北京80％的三级医院集中在中心城区和海淀、朝阳两区，南城地区和远郊新区的优质医疗资源不足，不能很好地满足居民医疗服务需求。一些新发展起来的大型社区，人口高达十几万、几十万，却没有一个与之相匹配的医院。北京的天通苑就是一个典型，这个据称是亚洲最大的小区，居住人口早已超过30万，至今没有一家大医院服务于社区居民。 事实上，促进优质医疗资源公平分布应当是医疗卫生改革的主要目标之一，也是解决“看病难、看病贵”的根本途径。 因此，医疗卫生改革一定要在投入上下决心，促进由重“锦上添花”向重“雪中送炭”转变，按照科学发展观“以人为本”的核心要求，根据人群健康需求进行分配，把对医疗卫生的投入资金重点向人口多而医疗资源少的地方倾斜和转移。 鉴于改革开放三十多年来，对基层医疗、欠发达地区的医疗投入，以及对普通民众的医疗投入欠债太多，需要采取果断而又坚决的措施，在建立起人人共享的医疗保障平台基础上，将70％的投入用于基层医院和社区医院的建设，力争做到医院的设置与人口比例相适应。例如，应该使500万～1000万人口的地市州府所在地至少要有2～3个三级医院，50万～100万人的县城应该建设一个准三级医院。 医疗资源的合理配置与有效利用，是确保民众健康水平不断提高和缓解“看病难、看病贵”的有效手段，对于促进医疗事业持续、稳定、快速、健康发展具有重要作用。我们要认准方向，下定决心，科学地做好医疗资源的配置和利用，从根本上解决“看病难、看病贵”的问题。 (三)在服务上由重服务高端向服务百姓转变 “看病贵”和“看病难”是一对“双胞胎”，但是，就整个社会来看，并不是所有的人都看病贵、看病难。应该说处在社会高端的人看病既不贵，也不难。这个高端包括权利的高端、收入的高端、地位的高端。总之，有权、有钱、有地位的人看病既不贵也不难。综观历史，医疗服务从来都是向高端倾斜的。高权利、高收入、高地位的人，享受更优质的医疗服务，这是允许的、正常的，人们也是理解的。即便在中国，医疗资源向高端多一些倾斜是必要的，广大百姓通情达理，也是能够理解并给予支持的。 而现在的问题是，中国的医疗服务在重高端服务方面过度。做任何事情都有一个度，过度了就会适得其反。医疗服务的使命是治病救人，这种特殊的行业内含着对生命的爱惜和珍重，对人权的尊重和保护。所以医疗资源的配置和医疗服务应该更注重公平性，更应当体现它的普济性。但是，中国的医疗资源配置和医疗服务，在没有实行“新农合”制度之前，长期以来一直是只重对高端、对干部、对城市服务，而较少重视对基层、对百姓、对农村服务。 在中国第二届健康产业高峰会上，原卫生部副部长兼中国医师协会会长殷大奎指出，政府投入的医疗经费中，80％被850万党政干部享用，也就是说全国人口的0.65％，享受了政府每年拨付的80％的医疗经费。 另外，据监察部和人社部披露，全国有40万名干部长期占据着干部病房，不少高级干部长期住在医院里，每年报销的医疗费高达百万元以上。与此同时，低收入人群、农村贫困居民卫生服务可及性较差，城乡低收入人群应住院而未住院的比例达41％，远高于一般收入人群。中国医疗卫生的公平度之所以在世界卫生组织排名中位列第188位，居倒数。这是一个很重要的原因。 与高端人员享受医疗资源的情况相反，我们的广大百姓在“新农合”实行之前，却极少有医疗保障。由于看病贵、看病难，很多人有病不敢求医，病重不敢住院。 据权威部门统计，46％的人有病不敢求医，30％以上的人得了重病不敢住院。2003年，我在四川昭觉县调查时发现，72.6％的人生病不能就诊，89.3％的应住院病人不能住院，小病拖大、大病拖死的情况相当普遍。当时有很多顺口溜，描述这种境遇，如“脱贫四五年，一病回从前”，“得了阑尾炎，白种一年田”，“救护车一响，一头猪白养”，“小病托，大病扛，重病等着见阎王”。 执政者应牢记“权为民所用，情为民所系，利为民所谋”，努力在医疗改革中，做到把发展好、维护好、实现好最广大民众的根本利益作为医疗改革的出发点和落脚点，实现好由重高端服务向广大百姓服务的转变。 20世纪60年代，当时的卫生部被叫做“老爷卫生部”，实际上是对当时的该部门只重视高端服务、城市服务而轻视对百姓服务、对农村服务的严厉批评。此后，卫生部组织卫生队下乡，组织医卫人员到落后地区、少数民族地区落户，在农村建立了“赤脚医生”队伍，使这种情况有了较大改善。 时至今日，五十多年过去了，卫生工作不仅应该尽快从只重高端服务中走出来，而且需要更加重视为百姓服务、为农村服务。既需要从医药卫生发展规划和投入上解决这个问题，也需要管理层在认识上、观念上和行动上有所转变。 (四)在经营上由追求利润最大化向合理创收转变 医院是需要经营的。在很多国家，医院并不靠国家财政拨款支撑，而是靠为病患提供医疗服务合理创收而生存。现在有一种观点，认为医院的经营，要么实行彻底的市场化，要么由政府全额拨款。我认为这两种提法都是极端化，不符合中国的现实。还有人认为，如今医院“拿回扣”、“收红包”、“大处方”和“滥检查”等现象屡见不鲜，都是因为国家投入太少，医生收入太低造成的。其实这种观点只是在替医院腐败行为进行掩护和辩解。 客观地讲，很多医院在拥有国家投入，占有大量优质医疗资源的情况下，是完全可以依靠自身的经营而很好地生存的。三年前，仅深圳市就有一万多家“黑诊所”、“黑医院”，这些医院和诊所在没有国家任何人力、物力、财力支持和政策扶持的情况下，如雨后春笋般，不怕打压地冒了出来。其根本原因，就是看病能赚钱，经营医院和诊所有利可图。 相反，国家的医院都已有几十年的历史和品牌，占据着优越的地段和位置，享受着国家投入的设备和人员，怎么就不能靠正常经营生存？ 诚然，政府要加大对中国医疗卫生事业的投入，但如前文所述，不是更多地投入到已经享有优质医疗资源的大医院上，而是放到国家基本医疗卫生保障上。中国医院的公益性质不能仅靠政府投入来实现，还要有医院的经营和创收。 合理创收应该允许，利润最大化应该禁行。医院要以科学发展观为指导，要按照“以人为本”、“可持续发展”的要求，为人民办医院，办医院依靠民众，医院成果由全民共享。这就需要我们的医院，一切从中国现实出发，从中国百姓的收入水平出发，充分利用好医院拥有的国家资源，调动好广大医务人员为民众服务的积极性，搞好医院经营，搞好医院的合理创收。 (五)在管理上由混乱、腐败向有序、廉洁转变 医务工作，本来就是一项造福人类的圣洁工作，医务工作者本来就是人们十分敬重的具有“仁爱”精神的高尚人群。被称为西方医学之父的希腊医学家希波克拉底曾写过一篇有关维护人道主义医德的文章——《誓言》，提出了“我庄严宣誓为服务于人类而献身”。 古代医学家孙思邈也曾提出“一切为了病人”。伟大的国际主义战士白求恩大夫，在他没来中国前，在美国底特律工作时，就曾提出“让我们把经济利益从医务界里取消，把贪德无厌的个人主义从我们的职业中消除”。中国广大的医务工作者在“汶川”抗震救灾时和对抗“非典”的斗争中，所表现出的含己为人、救死扶伤的精神，说明了广大白衣战士是高尚的、纯粹的，是饱含医德情操的。 但是，也不能不看到医疗界确有少数腐败分子搅乱了医药卫生工作的正常秩序，破坏了医务界的良好名声。“看病贵”、“看病难”的出现，虽然有很多原因，但是，追根到底还是管理上的腐败、混乱所造成的。所以推进医疗改革，还必须改变管理方面的混乱、腐败局面，促其向有序和廉洁转变。 医疗卫生的管理混乱和腐败主要表现在以下两个方面。 一是表现在政出多门，监管乏力上。据调查，与医疗相关的行业和单位分属于八个部委管理，所谓“都管都不管”，造成了医改措施难以落实，医疗管理十分无序。 二是表现在商业贿赂及由此引起的高回扣、大处方，以及一药多名，抗菌素滥用，新药过多、过滥等方面。 医院是一个既特殊而又垄断的大市场。药品作为受医院和医生控制而供应给病人使用的被动消费品，一旦失去管理和监督，就难免会滋生商业贿赂等腐败行为。 2005年6月，时任国家审计署审计长李金华向全国人大报告说，在北京卫生部部属的十家医院中，收取药品和医疗器械回扣费约3亿元，医疗违规收费高达1127万元。2006年，四川有20多个医院院长有严重的受贿行为。 陕南山区一所小小的县医院院长，仅当了四年的院长，就开始包养“二奶”，他的妻子乘其出差，撬开了院长的办公桌，发现抽屉里的存折有200万元存款，还有3套住房的房产证。一个山区小小的县医院院长就有如此的“收益”，可想某些大城市、大医院的头头脑脑们该有什么样的“回报”了。 另据业内人士透露，医院的“黑手”除了院长、副院长、药剂科长、药事委员会成员和后勤科科长外，还有器材科科长、保卫科科长、手术室的护士长、人事科科长、财务科科长，他们都有机会凭借手中的权力从购置药品和医疗器械等环节中捞取好处。 还有一种腐败，表现在医药审批中。美国一年仅批几十种新药，而中国药监局在郑筱萸担任局长期间，每年批新药10000多种，很多所谓的新药是“旧药新名”。如阿司匹林10片原价0.3元，更名为“巴米尔”后，价格上升为10片6.3元，增长21倍；原来售价几元钱的氟派酸，成分规格不变，更换包装后变成了100元；环丙沙星原价1.8元，改名为“特美力”后定价144.9元。改换包装换新名大行其道，据说有一种药最多有30多个名称。 在医院购药过程中，虽然实行了招标采购，但由于招标不透明、不规范，真正的便宜药不一定能够进医院。而且因招标单位要收取手续费，对药厂应招设置了高门槛，使得药价明显提高。更糟糕的是往往中标的药品，在医院被搁置一边，在一药多名和一药多厂生产的情况下，医生往往会用非招标、有回扣、价格高的同种药替代。 中国现有6000多家药厂，每年新增500家，16000家医院所经营药品占到终端销售的80％，药厂为抢夺医院，往往把市场竞争演变成攀比价格和攀比回扣的争夺战。 药价虚高也与流通环节过多和流通失控有关联。中国有药品经营企业24000家，其中批发企业6616家，流通单位过多，流通环节繁杂。 在国外，一个药品从药厂到患者手中，通常只有2～3个环节，而中国有7～8个环节。流通中层层加价，也造成医药价格居高不下。 在利益驱使下，我们很多既有效又低价的传统药，有的因利薄、无人经营而退出了市场，多数是改头换面，另行包装，便变成了高价药。 中医药靠草根树皮在五千多年的漫长历史中，维护了世界1/4的人口的繁衍生息，而今也成了高价药、贵族药。医疗检查同“以药养医”的问题同样严重。由于“滥检查”和“高档检查”可以赚大钱，所以各医院纷纷购置高档设备。北京某医院一次就采购3台CT、4台核磁共振机、6台全数字拍片机。 在全社会趋利逐利的风气下，医保使用上也出现了怪现象。统计表明，参保人群的医疗费支出远高于非参保人群。如2003年，全国人均住院费为3911元，而参保人员为5592元，比全国水平高出42.98％。全国医院每次均床日11天，而参保人员为17天，比全国水平高出54.55％，这不仅造成参保人员比一般人员“看病贵”，而且造成参保人员医疗开支不合理，很多地方医保费入不抵出。 正是由于管理的混乱和腐败，造成了中国医药消费迅速飙升。在GDP每年增速达9％的三十多年里，医疗卫生费每年增长18％。在中国人均年收入还排在世界120多位的时候，我们的医疗消费占GDP的比例已经超过了世界上83个中等发达国家5％的平均水平。 正因如此，医疗改革必须要把医疗管理作为改革重点之一。只有努力促进医疗管理的有序和廉洁，才可能改善广大百姓“看病贵”、“看病难”的情况，才能更好地去创造医疗卫生工作的美好明天。标签：医疗改革论文; 医疗论文; 医疗体制论文; 健康中国论文; 政府服务论文; 看病难论文; 医疗卫生论文; 时政论文; 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