关键词 慢性病 原因 分析 对策
我国每年有600-700万人死于慢性病，耗资约3000亿人民币，老年慢性病患者如果不能采取有效控制措施，心脑肾等重要器官损害持续加重，机体整体功能不断下降，患者反复住院时间缩短，给治疗带来较大难度，患者痛苦增加，生活质量下降，家属负担加重，国家医保资源耗费严重。任何通过护理手段进行干预，减少老年慢性病患者病情复发和频繁住院有重要意义，值得探讨。
资料与方法
一、一般资料：2017年1月-2017年12月一年内住院超过2次患者有53人，男患者37人，女患者15人，平均年龄76岁-92岁。经过住院健康宣教和出院后电话随访指导、患者回科室复查时指导等有计划的护理干预，2018年1月-2018年12月每年住院2次以上患者明显减少，共12人次。最大限度减少了患者痛苦，提高患者的生活质量，减轻了家属负担，节约了国家医保资金。
二、护理干预方法
1、患者住院期间的指导
1.1 对患者的饮食指导 根据不同的疾病进行饮食指导，对饮食的品种、数量、搭配、烹饪方法、进食时间、冷热温度控制等进行具体的指导，让患者及家属便于掌握和落实，提高依从性，做到长期坚持，有效执行。
1.2 对患者用药的指导 老年慢性病患者合并多种疾病，用药复杂，品种较多，不同的药物服用时间和方法有不同的要求，对患者和家属要讲解清楚，严格按要求服用，保证药物疗效，防止产生不良后果。对药物疗效进行相关监测，必要时进行采样检测，根据监院测结果判断药物疗效，报告医生对药物进行调整。
1.3 对患者的行为习惯进行指导 如患者的穿衣质地、厚度、保暖、宽松度等进行指导，消除患者及家属顾虑。不要穿太多、太厚的衣服，影响患者活动；引起患者出汗反而容易引起患者感冒或其他不良事件发生。指导患者有意识经常少量喝水，克服老年患者不愿喝水的习惯，保证有效循环血量，促进血液循环，保证重要脏器供血，防止各种并发症的发生。
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1.4 对患者心理的指导 老年患者存在怕孤独寂寞，对死亡产生恐惧，对家属的陪伴和照顾存在依赖，许多患者存在住院后不愿出院，因为住院期间每天均有家属照顾和陪伴，有亲朋和好友来探望，有医护人员的治疗和护理，患者感到安全和满足。患者病情稳定出院回家后，家属对患者的照顾和陪伴可能会有减少，患者会有失落及不安全感。针对患者的心理问题进行相关的疏导，与家属进行沟通，对出院后注意事项进行指导，让患者在家感到安全和快乐，愿意在家休养，愿意配合服药、血压、血糖监测，愿意配合饮食要求。
1.5 对患者的日常活动进行指导 老年患者大多不爱活动，部分患者又不听医生和家属的劝导，私自在不允许的情况下自行活动，有跌到的风险。针对患者的情况进行相关指导，让患者遵从医生的指导进行合理的活动，保证患者安全，减少不良事件的发生。
2、对患者出院后的延续护理
2.1 患者出院后一周以内对患者及家属进行电话随访，了解患者回家后病情是否稳定，按时服药情况、对血压、血糖监测情况，饮食情况，活动能力，心理状态，家属照顾情况等，掌握患者基本情况，给于针对性指导，让家属做好患者日常生活照顾，对患者病情变化家属掌握并向医生汇报，及时调整用药，防止病情复发。
2.2 老年慢性病患者需要长期服药治疗，患者一个月后要到医院进行复查，然后进行开药继续服药。患者回院复查时，对患者情况进行检查，了解服药的准确性，了解患者对血压、血糖的监测，了解对饮食的调理，了解患者心理状况，了解家属对患者病情的掌握情况，了解患者居家活动情况，着装是否合理等。从患者外在情况，家属的反应。判断患者的一般情况、精神状态、心理状态。对患者及家属再次进行面对面的指导，鼓励患者及家属坚持按医嘱合理配合，达到长期稳定控制病情，减少反复住院次数。
2.3 医院定期不定期进行一些慢性病健康宣教和义诊活动，向家属进行慢性病相关知识宣教，提高患者和家属自我管理能力，家属疾病反复发作。
三、结果
2018年1月-12月，每年2次以上住院的老年慢性病患者为12人次，较2017年1月-12月的53人次减少了41人次，成效显著，值得坚持和探讨。
四、 讨论
我国是老年人口最多的国家，人口老龄化不仅仅是老年人口迅速增加的问题，也是人口老龄化过程中高龄化的问题，老年人口总体健康水平呈下降趋势，老年慢性疾病（非传染疾病）迅速增加，需要社会照料、家庭照料的老年人越来越多。然而，家庭结构小型化，家庭功能外移，家庭照料资源匮乏，家庭用于治疗、护理慢性病的投入增加。目前我国养老服务社会化程度还不高，老年慢性病患者的居家护理对患者疾病管理、提高患者生存质量，减少反复住院治疗具有重要的临床意义。在本次研究中，干预组实施了连续性护理，包括心理干预，饮食干预，运动干预，遵医嘱服药督促等。最后显示，干预 12 个月后，生活质量显著提高，遵医嘱服药率显著提高，对慢性病相关知识的掌握情况更好。每年反复住院率下降。
参考文献
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析 [J]. 齐齐哈尔医学院学报 ,2015,0(23):3563-3564.
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论文作者:张丽梅
论文发表刊物:《健康世界》2020年4期
论文发表时间:2020/4/10
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