严正蓉 杨华 袁春燕 马华 栢丹
(川北医学院第二临床学院 南充中心医院 637000)
摘要：目的：探讨早期肠内营养支持对胃癌术后小肠运动功能的影响。方法前瞻性入组2013年10月至2014年12月我科收治35例胃癌手术患者．按随机数字表法随机分为早期肠内营养组（20例）和早期静脉营养组（15例）。术前进行营养风险筛查．术后24h内对其分别给予滴入糖水24h后肠内营养乳剂的肠内营养和肠外营养支持．监测患者肠鸣音恢复的时间及胃肠道症状。结果肠内营养组和静脉营养组术后肠蠕动恢复时间分别为（46．1±20．3）h和（55．7±16．0）h，差异无统计学意义（P=0．085）。肠内营养组3例和静脉营养组2例患者出现恶心、腹胀或腹泻等胃肠道症状，均通过调慢输注速度和增加下床活动次数得以改善．两组胃肠道症状发生率的差异无统计学意义（P=1．000）。结论胃癌术后24h后早期肠内营养安全、可行．不会延缓术后肠功能恢复和增加患者早期胃肠道症状。
关 键 词：胃癌 全胃切除术 肠内营养 肠功能
胃癌临床表现主要是上腹疼痛，恶心、呕吐，食欲减退等，因此，胃癌患者大多数存在营养障碍；加之术中麻醉、出血手术打击以及机体的应激均可致营养风险升高。因此，术前的营养风险评估和术后的营养治疗十分必要。虽然，国外已有研究证实小肠功能在术后6h左右就开始恢复，但真正将此结论应用于临床者很少，通常的做法是在术后3-5d，等所谓的“肠功能恢复”(听诊肠鸣音恢复正常)后再行肠内营养。我院自2012年8月起，对胃癌手术患者于术后24h内给与肠内营养，起初是先给与糖水，24h后改为肠内营养乳剂，取得了良好的治疗效果，临床观察并未发现其增加了患者胃肠道不耐受性。因此，本研究通过前瞻性随机对照设计，肠鸣音的恢复及早期肠内滴注是否发生肠胃道不良反应作为指标，旨在探厌早期肠内营养的必要性及可行性。
1资料与方法
1.1 病例纳入标准；(1)术前病理诊断明确的胃癌患者﹔(2)腹腔镜胃癌根治术患者。病例排除标准(1)对乳制品过敏﹔(2)术前重度营养不良末与纠正﹔(3)患者交流障碍。
按上述标准，2013年10月至2014年12月我院胃肠外收治的胃癌手术患者入组本研究，按随机数字表法随机分为早期肠内营养组20列和早期静脉营养组15列。两组患者年龄、性别、肿瘤分期、新铺助化疗的比例、肿瘤部位、手术方式及术前营养状况进行随机分组。
1.2研究方法
由于术后两种营养支持方式均为目前临床常用的方法，不存在优劣性的伦理问题。因此，仅与术前谈话时由住院医师常规告知患者术后早期营养支持方式，并获全组患者知情同意签字。两组患者均术前放置中心静脉导管或PICC置管，麻醉方法、术后镇痛的使用均相同。肠内营养组术后24h内开始行肠内营养液持续入，初始速度为20ml∕h根据患者耐受程度(观察患者胃肠道反应)输注速度逐步上调直至100 ml∕h，肠内能量最后达到104.6kj?kg?d。静脉营养组患者于术后24 h内开始行肠外营养支持治疗，每日输入1440 ml卡文，输注时间12 h，出现正常肠鸣音后即刻停用静脉营养并改用肠内营养。
1.3观察指标
患者术后返回病房后即刻听诊鸣音，之后每2 h由研究人员进行1次腹部听诊至肠鸣音恢复正常。听诊部位为脐周，听诊时间3mim∕次，按照肠鸣音大于3次∕mim的标准判断肠道繻动功能恢复，同时记录肠繻动恢复时间。两组患者在营养支持治疗至肠鸣音恢复前，有研究人员每日早、中、晚3次询问是否存在恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等症状，并于病程中详细记录呕吐可能诱因，呕吐前用药情况，呕吐物性质及量，腹胀程度，腹痛性质，是否存在压痛反跳痛，腹泻的性质及量。
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1.4统计学方法
采用SPSS19 .统计软件进行数据分析分析，一般资料及肠胃道症状的比较采用四格表Ⅹ平方检验，术后肠鸣音恢复时间的比较用独立样本t检验 。 2结 果
肠内营养组和静脉营养组术后繻动恢复时间分别为(46.1±20.3) h和(55 .7±16 .0 ) h，差异无统计学意义(P=0.085) 。肠内营养组3列患者出现肠胃道症状，包括恶心1列，腹泻1列，腹胀1列；静脉营养组亦有2列出现肠胃道症状。包括恶心1列，腹胀1例；两组肠道耐受性的差异无统计学意义(P =1 .000 ) 。上述胃肠道症状均通过调慢输注速度、增加下床活动次数得以改善。两组患者均末出现呕吐和腹痛症状，亦末因严重胃肠道症状而改变营养支持方式。
3讨论
3.1胃癌术后24 h内早期肠内营养的主要是肠繻动是否恢复。结直肠的功能与术后12 ~24h恢复正常，结直肠的功能与术后48~72h恢复正常，而小肠的繻动、消化、吸收功能在腹部手术后6~12h就已恢复。因此，术后早期肠内营养不仅能满足术后应激时营养物质的需要，也不造成因吸收功能障碍而进一步加重营养不良。本研究发现，早期肠内营养组和早期静脉营养组肠鸣音平均回复时间为(46.1±20.3) h和(55 .7±16 .0 ) h，虽然差异无统计学意义(P=0.085)，但从直观数据上，肠内营养组的肠鸣音恢复似乎快于静脉营养组。此外，输注肠内营养液的患者并无明显胃肠道反应，说明术后24 h内小肠消化吸收及运动均已恢复正常。
3.2胃癌手术虽然涉及到消化道的重建，但手术对小肠和结直肠的干扰并不大。本研究显示，两组患者均末出现呕吐和腹痛症状，各有20﹪患者出现恶心、腹胀、腹泻等胃肠道症状，且均为一过性可见，术后早期肠内营养并不会增加胃肠道不良反应的发生率，患者耐受性较好。
3.3肠道黏膜的血流灌注、局部营养情况以及食糜的刺激是术后影响肠黏膜屏障完整性的重要因素。几乎所有的无重大手术并发症的胃癌患者，均能在术后24 h内接受肠内营养支持。早期营养支持可提供患者术后机体组织愈合，器官功能恢复，免疫调控所需的能量与营养底物，降低术后并发症的发生率。同时可提供食糜刺激，促使肠道分泌5-羟色胺、促胃动素等各类神经物质，简接调控肠道运动和消化酶的分泌，此外，动物实验证实，早期肠内营养还可增加肠胃道吻合口处胶原纤维沉集量与羟脯氨酸含量，增加吻合口周围组织坚韧度，促进吻合口瘘的愈合。我们的经验认为，在吻合口瘘的后续治疗过程中，足够的肠内营养支持对吻合口的快速愈合起到了至关重要的作用。
3.4消化道手术后肠内营养的置管有一定的技术要求，输入方法也关乎着患者的耐受程度，置管技术与输入方法是肠内营养治疗效果的关键，具体方式随患者情况不同置管与管饲也不尽相同。在肠内营养速度控制方面，我们采用泵泵入肠内营养液，并使用衡温器，可以精确的控制场内的营养液的输注，并具有恒温(37°C)持续自动输注、调节流量，肠内营养制剂种内繁多，本研究采用糖水及肠内营养乳剂即瑞素，其营养素全面，容易消化，吸收完全，生物利用度高。
总之，胃癌术后早期肠内营养的优势显而易见，对其真正的理解不仅在于简单的营养支持，更重要的降低营养风险及营养风险相关的术后并发症发生率和病死率，以及对肠黏膜屏障的保护,值得临床推广应用。
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论文作者:严正蓉 杨华 袁春燕 马华 栢丹
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/25
标签：营养论文; 术后论文; 患者论文; 胃癌论文; 静脉论文; 功能论文; 症状论文; 《医师在线》2015年12月第23期供稿论文;