【摘要】 目的：探讨临床药师参与甲状腺功能亢进伴粒细胞减少症患者药物治疗的作用。方法：通过对1例甲状腺功能亢进伴粒细胞减少症的病例分析，探讨其发病原因及药物选择和治疗。结果：临床药师参与临床治疗，发挥专业特长，提高药物治疗水平。结论：临床药师协助医师制定安全、有效的药物治疗方案，保障患者用药安全。
【关键词】 临床药师；粒细胞减少；病例分析；安全用药
【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）29-0145-02
甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism)简称甲亢，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。甲亢合并粒细胞减少临床上较为常见，有时甚至是甲亢的首发症状，甲亢患者一旦合并粒细胞减少常病情较重，进展迅速，病死率较高[1]。本文就一例甲亢伴粒细胞减少的病例进行分析，对其发生的原因、应对措施等进行讨论，并提出临床药师的监护建议。
1.病例资料
患者，女，48岁，因“间断心慌、多汗、手抖7年，再发2月余。”于2015年5月27日入院。患者7年前出现心慌、多汗、手抖，伴怕热、焦虑、烦躁，无明显体重减轻，在我院诊断为“甲状腺功能亢进症”，给予“甲巯咪唑片10mg tid、普萘洛尔片10mg tid”口服治疗1年余，症状减轻，自行停药。4年前劳累后上述症状再发，伴胸闷、疲乏无力、怕热多汗、紧张焦虑、手及眼睑震颤。外院就诊后，继续予“甲巯咪唑片10mg tid、普萘洛尔片10mg tid”治疗半年余，症状缓解，自行停药至今。2月前无明显诱因再次出现心慌、胸闷、怕热，手抖，现为进一步诊治入院。
入院检查结果：T 36.0℃ P 94次/分 R 21次/分 BP 130/86mmHg。甲状腺Ⅰ度肿大，质软，无压痛，活动度好。心界无扩大，心率94次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5月27日：心电图正常；彩超示甲状腺体积增大，回声不均并血流丰富；甲状腺功能示游离三碘甲腺原氨酸（FT3）＞30.80 pmol/L，游离甲状腺素（FT4）113.19pmol/L，超敏促甲状腺素（TSH）0.003μIU/mL；白细胞（WBC）2.82×109/L，中性粒细胞（NEUT）1.39×109/L。诊断为：1.甲状腺功能亢进症 2.粒细胞减少症。
入院后给予甲巯咪唑片5mgtid，普萘洛尔片20mgtid治疗。第2日与医师讨论后停用甲巯咪唑。第4日WBC3.45×109/L，NEUT1.38×109/L，给予地榆升白片0.3gtid升粒细胞治疗。第7日WBC2.79×109/L，NEUT0.98×109/L，发现粒细胞数继续下降，建议皮下注射重组人粒细胞刺激因子200μg，医师采纳并予以注射。第8日行131I放射治疗。第10日复查WBC6.25×109/L，NEUT3.44×109/L，恢复正常，平稳出院。
2.分析与讨论
2.1患者粒细胞减少的原因
患者入院诊断为甲亢，甲状腺Ⅰ度肿大，伴有心慌、怕热，手抖甲亢体征，查FT3＞30.80pmol/L，FT4 113.19pmol/L，TSH 0.003μIU/m，同时发现WBC 2.82×109/L，NEUT 1.39×109/L，而临床上甲亢伴有WBC＜4×109/L,NEUT＜1.5×109/L，可判为甲亢伴粒细胞减少。
目前关于甲亢伴粒细胞减少的原因，主要归纳为2点，一是甲亢本身所致，二是抗甲状腺药物（ATD）所致。患者自4年前劳累后甲亢复发，服用甲巯咪唑好转后停药3年余，可排除ATD影响因素，所以该患者甲亢伴粒细胞减少的原因应该是甲亢所致。
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2010版《131I治疗Graves甲亢专家共识》指出甲亢导致白细胞、粒细胞减少可能与免疫因素有关。有文献报道[2]免疫机制使甲亢患者体内产生了针对白细胞的抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体，导致白细胞减少，同时，甲状腺功能亢进后,体内产生大量甲状腺素会抑制骨髓正常的造血功能,导致白细胞减少。
2.2甲亢伴粒细胞减少患者的药物选择与治疗分析
廖二元[3]认为外周血WBC＜3.0×109/L或NEUT＜1.5×109/L，应考虑停用ATD，《中国甲状腺疾病诊治指南－甲状腺功能亢进症》[4]建议：若NEUT＜1.5×109/L，应当立即停用ATD，患者入院时WBC 2.82×109/L，NEUT 1.39×109/L，符合停药范围。同时《内科学》指出粒细胞减乏是ATD治疗过程中主要的不良反应，发生率约为0.1%～0.5%[5]，为降低甲巯咪唑再致粒细胞减少的风险，保障患者用药安全，建议医师停用甲巯咪唑。在《131I治疗Graves甲亢专家共识》中131I治疗对于ATD疗效差或多次复发者以及甲亢合并白细胞减少者，尤其适用[6]。纵观患者病情，甲亢已复发两次（4年前和2月前），同时还存在甲亢伴粒细胞减少的情况，建议行131I治疗。
此外，β受体阻滞剂可通过阻断外周组织T4向T3的转化及阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用，控制甲亢的临床症状。同时普萘洛尔本身还能拮抗由β受体激动引起的心率加快，故普萘洛尔可辅助治疗甲亢，药师建议医师继续维持普萘洛尔的使用。
2.3患者升粒细胞的治疗
针对粒细胞减少的情况，《内科学》主要推荐加用促进白细胞增生药物，如地榆升白片、重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）、利血生、鲨肝醇等[5]。地榆升白片主要通过所含的地榆甙、大黄酚等活性成分，促进骨髓造血微循环及造血干细胞增殖分化达到升粒细胞的作用。G-CSF可促进骨髓粒细胞前体分化、增殖和释放，并能增强成熟中性粒细胞的功能，升高外周白细胞，是治疗粒细胞减乏症的主要措施。石燕霞等报道[7]G-CSF对粒细胞减少症的疗效强于利血生、鲨肝醇等药物，差异有统计学意义（P＜0.05）。李桂梅报道[8]在NEUT＜1.0×109/L时，即可皮下注射G-CSF2～5μg/kg,以加快白细胞上升速度。患者使用地榆升白片治疗后NEUT仍降至0.98×109/L，药师建议医师加用G-CSF升粒细胞治疗。
患者在治疗中使用地榆升白片和G-CSF，药师建议医师密切监测血常规，观察白细胞、粒细胞数目的变化，从而评估药物疗效，以便及时调整药物。
2.4治疗措施和结果
患者入院第2日，临床药师建议停用甲巯咪唑，维持普萘洛尔并行131I治疗，医师采纳。药师告知患者131I治疗的注意事项，增加饮水，及时排尿，治疗后要定期监测甲状腺功能，若出现疲乏、嗜睡、体重增加等症状，及时复查。
入院第7日，患者查NEUT 0.98×109/L，医师采纳药师建议，加用G-CSF治疗。第10日复查WBC 6.25×109/L，NEUT 3.44×109/L，恢复正常。用药过程中药师观察了患者的临床症状、体征变化和不良反应，未见异常，患者平稳出院。
3.小结
本文为一例甲亢伴粒细胞减少病例，临床药师分析了粒细胞减少的原因，在甲亢治疗过程中，为医师提供了“停用甲巯咪唑，维持普萘洛尔，行131I治疗”的思路，协助医师制定了治疗方案，并告知患者131I治疗的注意事项。在升白细胞的治疗过程中，临床药师优化了升粒细胞方案，建议医师加用G-CSF。临床药师在此次诊疗过程中，发挥自身专业特长，保障了患者的用药安全，体现了药师的价值。
【参考文献】
[1]殷丽，张江甲，桑志平等.131I治疗甲状腺功能亢进合并粒细胞减少症62例临床分析[J].临床与实践.2015，19(15):2032-2033.
[2]邹大进.甲状腺功能亢进症伴粒细胞减少的诊断与处理[J].中国实用内科杂志，2006，26(9):645-646.
[3]廖二元.Graves病.内分泌学[M].2版.北京:人民卫生出版社，2007:601-630.
[4]中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南—甲状腺功能亢进症[J].中华内科杂志，2007，46(10):876-882.
[5]葛均波，徐永健.内科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社，2013:690-691.
[6]中华医学会内分泌学分会，131I治疗Graves甲亢专家共识[J].中华医学杂志，2010，30(5):346-351.
[7]石燕霞，冯鑫.肿瘤化疗中重组人粒细胞集落刺激因子对粒细胞减少症的疗效观察[J].中华临床医师杂志(电子版）,2013,7(12):9768-9769.
[8]李桂梅.甲巯咪唑治疗甲状腺功能亢进症致白细胞减少12例临床分析[J].中国现代药物应用，2013，7(12):33-34.
论文作者:胡涵帅,李卫卫
论文发表刊物:《医药前沿》2016年10月第29期
论文发表时间:2016/10/28
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