翁振颖
（江苏省兴化市人民医院血液净化中心 江苏兴化 225700）
【摘要】总结了1例维持性血液透析并发主动脉夹层患者的护理体会。做好患者血压的管理、疼痛护理、实施连续性血液滤过治疗协助患者平稳渡过主动脉夹层急性期是提高患者生存率的关键。
【关键词】维持期血液透析；主动脉夹层；CRRT；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）29-0222-02
主动脉夹层(dissection of aorta, AD)是指血液通过主动脉内膜裂口进入动脉壁并造成动脉壁的分离，是最常见的主动脉疾病的一种形式。国外有研究表明院外死亡率可达48.6%[1-2]。
我院于2017年12月02日收治一例维持性血液透析合并主动脉夹层患者，经精心护理，康复出院，现报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
患者，男，65岁，因“突发胸背部疼痛，约7小时”入院，临床表现为胸背部剧烈撕裂样疼痛，呈持续性，进行性加重，伴大汉淋漓。既往有“高血压”病史10余年，最高血压208/110mmHg。“慢性肾功能不全”病史10余年，行规律血液透析2年余。
入院查体：血压184/103mmHg，体温37.6℃，脉搏89次/min，呼吸22次/min，神志清楚，精神萎靡，强迫体位，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率89次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肠鸣音存在，双下肢不肿，双侧股动脉、足背动脉搏动可扪及。辅助检查：血常规：白细胞6.6×109/L，中性粒细胞75.0%，血红蛋白108g/L，血小板106×109/L。电解质：钾5.0mmol/L，钠141.9mmol/L，氯105.4mmol/L。肾功能：肌酐871.0mmol/L，尿素：20.36mmol/L。凝血四项：凝血酶原时间15.0sec，凝血酶时间17.3sec，活化部分凝血活酶时间46.2sec，纤维蛋白原测定3.87g/L。胸部CTA检查示：主动脉夹层。诊断：（1）急性主动脉夹层（De BakeyⅠ型）；（2）高血压病3级（极高危）；（3）慢性肾衰竭（尿毒症期）。
治疗方案及转归：患者2017年12月02日入院后请胸外科、心内科会诊示暂无手术及内支架置入指征，收治ICU，予以绝对卧床休息，控制血压，镇静镇痛、营养心肌、脏器保护等治疗。
12月02日、03日行床边CRRT治疗，模式为连续性静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration, CVVH），时间共计14小时，超滤总量5850ml。血管通路为左侧股静脉留置导管，采用美国百特Aquarius床边血滤机及其配套管路，透析器为美国明泰的Renaflo II HF1200，置换液量3000ml，血流速180ml/min，抗凝方案为无肝素透析。
12月05日患者病情逐步稳定，遂转入肾内科病房，行常规血液透析治疗。12月17日行MRI检查确认主动脉夹层范围未有扩张后患者出院。目前患者在本院行门诊维持性血液透析治疗。
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2.护理
2.1 血压的观察及护理
本案患者入院测血压184/103mmHg，心率89次/min，遵医嘱予以硝普钠静脉泵入，同时口服β-受体阻滞剂。降压期间严密观察血压变化，降压速度不可过快，避免对靶器官造成损害。每10min监测双上肢血压1次，以高的一侧为准，2h后患者血压稳定在115～120/60～70mmHg，心率稳定在55～65次/min，患者自述疼痛有所减轻，提示夹层血肿停止进展，改成30min监测1次并根据血压及时调整药物用量。在降压期间护士建立多条静脉通道，备齐抢救用物及药品，做好应对血肿破裂或心包填塞所致低血压休克的准备。
2.2 疼痛的观察及护理
疼痛是主动脉夹层最突出的临床表现，国外有研究发现，70%～90%的患者以胸背痛及腹部疼痛为首发症状[3-5]。剧烈的疼痛可诱发患者血压升高，心率增快，增加心肌耗氧量；同时由于血流对血管壁的剪切力增大，加速夹层进展而加剧疼痛。疼痛也是疾病进展的观察指标，疼痛反复出现时提示夹层分离，继续扩展；疼痛突然加重则提示血肿有破裂的趋势。
2.2.1重视患者主诉，做好疼痛宣教 告知疼痛对疾病的影响，指导患者用数字评分量表（NRS量表）进行疼痛评估并正确描述疼痛部位、程度、性质、持续时间及伴随症状，记录患者入院后3d的疼痛分值，掌握患者疼痛情况，遵医嘱制定用药计划，规定用药时间及剂量，护士定时给药。
2.2.2三阶梯止痛疗法 本案患者在12月02日行首次CVVH治疗途中反复疼痛，NRS评分为8～9分，遵医嘱应用吗啡及地佐辛缓解疼痛。吗啡注射液易发生呼吸抑制、血压下降等不良反应，用药后密切观察患者神志、呼吸、血氧饱和度、血压、肠蠕动的变化情况。患者在用药后30min疼痛评分下降至5～6分。
2.3 CRRT的护理
2.3.1无肝素的护理
2.3.1.1充分预充，防止凝血 上机前，充分预充，用1L含12500U肝素生理盐水以100ml/min的泵速预充血滤器及管道，轻搓透析器排尽空气和微粒，先排膜内再排膜外，调节泵速为300ml/min密闭循环10分钟，最后再用500ml生理盐水冲洗管路及透析器后上机。上机后双人核对，检查各接头之间是否紧密，避免漏气。治疗途中及时更换置换液袋，生理盐水冲洗管路时避免空气进入管路。
2.3.1.2妥善固定，力求充足血流量 患者为股静脉置管，受体位影响较大，流量较不稳定。治疗过程中保持左下肢处于外展中立位，以获取最佳流量；给患者翻身时，选择平卧位和左侧卧位，更换体位后采取高举平台法妥善固定管路，避免管路折叠、扭曲、受压。
2.3.1.3密切监测机器参数及运作情况 治疗期间，每30min用200ml生理盐水冲洗滤器及管路，密切关注有无凝血征象。有文献指出，CRRT治疗中，血流量为200ml/min时，TMP＞250mmHg、滤器前压＞200mmHg和或滤器压降＞26mmHg预示可能发生凝血。同时观察滤器及管路的颜色，查看有无凝血征兆。
本案例中患者无肝素透析过程顺利，未发生滤器及管路凝血。
2.3.2病情观察 患者首次行CRRT治疗时反复疼痛，遵医嘱准确用药的同时，予以保护性约束，约束带下垫衬垫，松紧以可以放入一根手指适宜；每小时观察约束有效性、受压皮肤及肢体血液循环情况；每班评估约束指征，尽早解除约束；患者在结束CRRT治疗后予以解除约束。透析管路固定时留出活动空间，避免发生导管滑脱、跌倒坠床等不良事件。
3.小结
主动脉夹层急性期病人发病急骤、病死率高，急性期护理的目的是预防夹层撕裂加重。本案例中患者有高血压病史，维持性血液透析时超滤量较多，通过对血压和疼痛的控制，结合CRRT治疗清除体内代谢产物，减轻心脏负荷，帮助患者平稳渡过了急性期，取得较好的预后。
【参考文献】
[1]郭宏晶,李莉,向晶,等.日间无抗凝CRRT患者体外循环管路冲洗护理的研究[J].中国血液净化,2017,16(9):635-642.
[2]陈小芳,王东进,徐标.高血压对主动脉夹层患者术后早期中枢神经系统功能的影响[J].中华高血压杂志,2012,20(20):171-174.
[3]陈灏珠,林果为.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2009.
[4]丁敏,朱鸣,王霄一等.终末期肾病透析患者合并主动脉夹层52例临床分析[J].中国中西医结合肾病,2016,17(7):621-623.
[5]沈丹.主动脉夹层患者的临床观察及护理[J].当代护士,2015(10中旬刊):39-40.
论文作者:翁振颖
论文发表刊物:《心理医生》2018年29期
论文发表时间:2018/11/29
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