（南宁市第一人民医院 广西南宁 530022）
【摘要】目的：检查分析病案首页书写的缺陷及原因并提供对策。方法：随机抽查我院2015年1月至2016年12月出院病历10000份进行首页检查，分析统计病案首页书写存在的问题。结果：10000份病案首页中，基本信息、诊断信息、出入院信息、手术信息、其他信息各部分缺陷率为11.14%、0.85%、1.66%、0.14%、8.87%。结论：找出并分析病案首页书写的错误，提出一系列相应对策，从而提高病案首页书写的质量。
【关键词】病案首页；质量缺陷；原因；对策
【中图分类号】R197.323 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）33-0345-02
病案是患者住院全过程医疗活动的总记录，而病案首页是住院医疗信息的综合反映[1]，是评价医院服务能力和医疗质量的基础，医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源。虽然全国已颁布统一的病案首页的书写标准和要求，但病案首页的书写仍然存在诸多问题。现对病案首页存在的填写缺陷进行分析，并提出改进措施。
1.资料和方法
1.1 研究对象
随机抽查我院2015年1月至2016年12月的出院病案的首页10000份作为研究对象。
1.2 方法
根据原卫生部2010年发布的《病历书写基本规范》、以及国家卫计委公布的《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》为检查依据及标准，对我院10000份已出院病案首页填写缺陷进行专项检查。按照患者基本信息、诊断信息、手术信息、出入院信息和其他信息五部分进行分类归纳统计。病案首页的缺陷包括有填写错误、空项和漏项。
2.结果
2.1 一般结果
10000份病案首页中，基本信息、诊断信息、出入院信息、手术信息、其他信息各部分缺陷率为11.14%、0.85%、1.66%、0.14%、8.87%。具体见表1～表5。
2.2 病案首页基本信息部分
3.讨论
3.1 病案首页缺陷原因分析
3.1.1专业素质方面 临床医师对病案书写的正确规范不熟悉，对国际疾病的分类治疗了解不够，专科知识所限诊断知识不全，临床经验不足，尤其是新入职的医师、规培医师、进修医师以及实习生。
3.1.2思想素质方面 医务人员思想上对病案首页缺乏正确的认识，不重视病案书写的规范性，责任心不强，法律意识淡薄，缺乏自我保护和防范意识，不重视病历书写的及时性、正确性和有效性。
3.1.3管理方面 医院相关管理部门及临床各级科室对病案首页的质量管理不重视，缺乏有效的质量监督管理体系及惩罚体系。
3.1.4经济效益方面 医院目前还是自营自收自我发展。医院及临床医师偏重视经济效益，忽视了医疗的基础部分。
3.1.5信息系统方面 病案首页相关表单结构、内容设计不合理，信息系统缺少内容有效性、逻辑性验证以及首页完整性校验。入院通知单格式不规范。
3.2 病案首页质量提高策略与建议
3.2.1提高专业素养 对新入职的医师、规培医师、进修医师以及实习生，进行有效的岗前培训，按照统一的标准严格填写病案首页；认真学习国际疾病分类知识和疾病主要诊断以及手术选择的原则；熟练掌握ICD-10和ICD-9-CM-3编码的相关知识总结经验，提高自身的理论知识。
3.2.2加强思想责任意识 大部分医师往往重治疗轻书写[3]，把质量意识纳入医院的管理教育中[2]，使其意识到病案首页的重要性。加强医护人员相关法律知识的学习，强化法制观念，明确自身的职业风险。
3.2.3建立完善的病案管理体系 完善病案管理体系，做到分级管理，严格执行病案质量检查，增加病案首页在病案质控检查标准中的相应分值，建立病案书写质量与医务人员的奖金、职务、晋升计划相挂钩的惩罚体系。
3.2.4经济效益 一支高素质高质量的病案管理队伍，可以全方位的服务于临床医疗、教学、科研；完整准确的病案首页是评价医院服务能力和医疗质量，为医院的进一步发展提供重要资料，推进医院发展。
3.2.5建立信息平台 信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确及有效[3]。充分利用信息平台支持作用，信息管理人员将病案首页内容设置为必填项目[4]，并且加入病案首页各项必填内容的正确性校验以及逻辑性校验，及时提醒临床医护人员填写病案首页。
病案是病人生命信息和重要个人信息记录的载体，同时也是医务人员辛勤劳动的成果，是医院的宝贵财富。提高病案首页的书写质量仍然是一项长期的工作，这需要医师、病案管理人员、信息科人员以及制度、硬件等的共同提高。
【参考文献】
[1]陈海燕.1680份病案首页质量缺陷分析与对策[J].中国病案,2017,18（4）:17-19.
[2]柳剑.病案首页中出院诊断填写缺陷分析[J].中国病案,2015,16⑼:27-28.
[3]李妹.提高病案数据质量的心得体会[J].深圳中西医结合杂志，2017,9:191-193.
[4]胡川.1例Mollaret脑膜炎20年随访观察[J].医药前沿,2013,8:332-333.
论文作者:潘伟川,陈丽（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2018年33期
论文发表时间:2018/12/10
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