鸡西市中医医院 西药局 158100
摘要：WHO三阶梯止痛原则发布迄今已近30年，各国指南也根据临床中的实际情况，对其进行了进一步改良和发展。由过去“主流”的即释吗啡滴定换算，发展到羟考酮直接滴定法共存，由过去的三阶梯逐步用药，发展到尝试淡化二阶梯、同时一阶梯和三阶梯联合用药。治疗方案虽然在不断的演变，但其核心指导原则并没有变化，即镇痛效果好、用药简单、毒副作用小。由于使用的便利性、镇痛效果相当、毒副作用轻，在可预期的未来，羟考酮和氨酚羟考酮还将在癌痛治疗中扮演重要的角色。
关键词：羟考酮；氨酚羟考酮；癌痛；治疗；运用
引言：癌痛是一个复杂的生理、心理过程，严重影响肿瘤患者生活质量。对癌痛的治疗既要考虑镇痛效果，也要考虑患者服药的便利性、有效性、对身体主要脏器的不良反应以及药物可能造成的社会流弊等多方面的因素。近年来，羟考酮作为一种重要的阿片类药物，由于其镇痛效果好、调整滴定过程简单、服药方便等特点在癌痛治疗中应用日趋广泛，正受到越来越多的关注。下文针对羟考酮及氨酚羟考酮在癌痛治疗中的运用进行具体分析和阐述。
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一、羟考酮在癌痛治疗中的应用
鉴于即释吗啡滴定的上述局限性，20世纪90年代起陆续有学者开始研究直接以羟考酮用于癌痛滴定。羟考酮是半合成阿片受体激动剂，是WHO确定的第三阶梯止痛药物，有潜在的剂量依赖性镇痛作用。羟考酮（oxycodone）是从罂粟中分离出来并制成的半合成阿片类药物，早在20世纪30年代即已问世，为纯阿片受体激动剂。羟考酮主要作用于κ阿片受体，有别于吗啡主要作用于μ阿片受体，故其呼吸抑制、便秘、成瘾等不良反应小于吗啡。1996年，EAPC指南推荐羟考酮可以作为吗啡的替代用药。此后，越来越多的羟考酮配方及剂型问世，其缓释制剂也研究成功，用于临床，使羟考酮在慢性癌痛治疗中被越来越多地使用，且大有超过传统药物——吗啡之势。1999－2003年羟考酮在美国的处方量增长了42倍，在英国增长了3倍。
2010年，中国版的NCCN成人癌痛指南提出：对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。无独有偶，2012年的EAPC指南也指出：吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂型可用于阿片剂量滴定，用这后两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛。2011年ESMO指南提出：如果每天处理爆发
痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。当前临床应用的盐酸羟考酮控释片为双相释放制剂，即利用精确的控释技术acrocontin，可以让总剂量38%的羟考酮从控释片中快速释放，随后其余62%的羟考酮从控释片中缓慢持续地释放。患者口服盐酸羟考酮后将出现双吸收时相，因此，它可在服药后1 h内迅速起效并维持12 h的止痛作用。上述特点使其在中度癌痛初始剂量滴定中具有明显优势。该药在国外临床已广泛应用于直接治疗中度疼痛患者，是快速有效治疗中度癌痛的纯阿片受体激动剂：初始采用小剂量，根据疼痛症状改善情况而调整剂量，可跨越第二阶梯给药，避免了弱阿片类药物的劣势。由于盐酸羟考酮在服药后1 h内即可迅速起效且维持12 h的止痛作用，从而大大减轻了患者的负担。在此基础上，2010年，美国FDA批准上市的Exaglo（盐酸氢吗啡酮）缓释片，每天仅需服用1次，用于阿片耐受的中重度疼痛患者，进一步减轻了患者服药的负担。
二、复合制剂氨酚羟考酮的应用
遵循淡化二阶梯药物的思路，有学者认为，联合用药使得疼痛控制更加精准，在减少阿片类药物剂量的同时又不降低疗效，还可大大简化患者的服药过程。研究显示，将NSAIDs类药物联合阿片类药物用于癌痛，可提高止痛效果并减少阿片类药物用量，ESMO指南将对乙酰氨基酚和/或NSAID可用于任何程度疼痛的治疗，作为IA类推荐。我国目前市售的氨酚羟考酮（oxycodone/acet-aminophen）是对乙酰氨基酚325 mg和盐酸羟考酮5 mg的复合制剂，1983年在美国上市，2003年在中国上市。该复合制剂包含对乙酰氨基酚和羟考酮两个组分，整合了一阶梯和三阶梯药物的特点。对乙酰氨基酚（paracetamol，APAP）独成一类，不同于一般的NSAIDs类药物，其作用靶区以中枢为主，可在大脑中抑制环氧化酶（cyclooxygenase；COX1，COX2），尤其与COX3及一氧化氮（NO）样作用有关；发挥解热止痛作用，而无抗炎作用；血浆蛋白结合率低，不与其他药物竞争血浆蛋白，因而不良反应较少；其胃肠道、心血管、肾毒性等很小。由于羟考酮和对乙酰胺基酚的作用机制不同，二者联合应用可出现相加或协同作用从而增加镇痛效果，尤其对伴有炎性反应的骨和软组织疼痛效果肯定；同时两药剂量均可减少，从而使总不良反应减少，有助延长用药持续时间。但是，必须指出临床实践证明，对乙酰氨基酚的肝毒性风险较明显，有时可造成肝功能衰竭的严重后果，是其应用受到一定限制的主要因素。2013年版的NCCN成人癌痛治疗指南已经明确：对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者，并根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的最大日剂量上限由4 g·d-1减少为3 g·d-1。关于对乙酰氨基酚应用的这一剂量调整，是临床医生务必需要注意的。
结语：与疼痛治疗漫长的岁月相比，癌痛的研究和专业化治疗可谓处于起步阶段。由过去的三阶梯逐步用药，发展到尝试淡化二阶梯、同时一阶梯和三阶梯以及各种辅助联合用药；由过去“主流”的即释吗啡滴定换算，发展到羟考酮直接滴定法共存，癌痛治疗方案仍然处于不断的演变过程中，但其核心指导原则并没有变化，即镇痛效果好、用药简单、毒副作用小。
参考文献：
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［2］刘端祺，陈钒．癌症疼痛——从治疗到管理［J］，中国肿瘤临床，2012，39（21）：1575-1577．
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论文作者:于洋
论文发表刊物:《健康世界》2016年第9期
论文发表时间:2016/7/21
标签：阿片论文; 吗啡论文; 阶梯论文; 乙酰论文; 剂量论文; 类药物论文; 氨基论文; 《健康世界》2016年第9期论文;