浙江大学医学院附属第二医院 310000
摘要：总结1例高龄肱骨头近端骨折行肱骨头置换围手术期护理，重视人工肱骨头置换术治疗肱骨近端骨折术后预防脱位的护理；加强高龄患者及家属术前心理护理，能积极配合治疗及护理；注意观察肱骨头置换术术后感染，假体松动等并发症；加强术后功能锻炼，预防肌肉萎缩等并发症发生；该患者在行肱骨头置换术后伤口恢复良好，患肢关节功能恢复正常，疗效满意。
关键词：肱骨头置换；康复训练；护理
肱骨头粉碎性骨折是一种较为常见的临床疾病，占骨折总例数的4%~ 5%之间[1]。老年人骨质疏松比较严重，尤其容易患上肱骨头粉碎骨折，但人工全髋关节与膝关节置换术临床应用较多，肩关节置换应用较少，肩关节置换术适用于复杂的肱骨头粉碎性骨折、肱骨头缺血性坏死、肱骨头肿瘤等，主要为病人解除肩关节疼痛，恢复其功能，稳定关节[2］。2016年2月我科收治1例左肱骨头粉碎性骨折伴肩关节脱位的病人，对其实施了人工肱骨头置换术，经过3周的治疗和护理，术后未发生并发症，现报道如下。
1病历摘要
患者，女，78岁，因摔伤至左肩部疼痛伴活动受限半天于2016年2月4日收住入院，X示左肱骨近端骨折，入院查体左肩部肿胀，压痛，活动受限，左手指活动可，感觉无明显异常，左桡动脉可见。入院后予完善相关检查，（2016-2-5）血常规：白细胞计数10.9×10*9L↑，凝血谱：D-二聚体：2480ug/L FEU↑，血钾：3.41mmol/l↓。（2016-2-6）心肌酶谱（血清）：肌酸激酶382U/L↑，予补钾，降血脂等对症治疗。（2016-2-6 10：11）行CT（胸部）检查示：两肺支气管炎，两肺散在纤维增殖灶，两侧胸膜增厚，对比前片（2015-5-20）大致相仿。排除禁忌后，予 2016年2月17日在全麻下行左肱骨头置换术，术后予留置贝朗负压伤口引流管1根，留置尿管1天。（2016-2-18 14：14）行CT（左上肢）检查提示：左侧肱骨骨折人工肱骨头置换术后，人工肱骨头在位，关节间隙未见明显狭窄，关节腔未见明显积液。并于术后第二天予拔除伤口引流管并循序指导其功能锻炼。2月23日出院，患者2周拆线，术后一月复查。
2护理
2.1术前护理 ①心理护理：由于该患者是老年患者，对疾病认识的缺乏，担心手术安全，而且由于疼痛导致肢体活动受限，既往又有高血压及脑梗塞你病史等各方面的原因都导致她心理上的压力增大，容易出现焦虑，恐惧感。要有耐心地讲解有关疾病和专科知识，介绍同种病例康复期患者，积极与主管医生、患者及家属及时有效的沟通，告知病人及家属手术的目的.优缺点等手术相关事项，寻求社会支持系统，避免患者情绪波动。告知患者家属多鼓励陪伴家属，顺利度过围手术期。②术前护理：配合医生作好病人术前基本的常规检查如凝血谱，肝肾功能检查，血常规等术前化验，X线片检查及心电图检查，以排除手术禁忌。遵医嘱作好病人的皮肤准备、清洁患肢皮肤，保证手术视野区域的清洁。向病人讲解术晨禁饮禁食时间及其目的，以取得病人及家属的配合。因患者患有高血压病史，每天监测血压变化，遵医嘱服用络活喜降压药，做好详细记录，患者住院期间血压控制尚可。同时患肢抬高，促进血液循环，促进肿胀消退，预防深静脉血栓的作用。
2．2术后护理 ①一般护理：患者术后麻醉清醒可平卧位或垫枕头，术后6小时患肢用软枕抬高患肢，放置于外展40-50°，内旋30°位置，以减少对肩袖的牵拉作用，保持肩关节的中立位，绝对禁止术侧卧位。②密切观察病情：密切患者生命体征的变化，并做好记录。密切注意患肢皮温、血运、颜色、感觉、肿胀及桡动脉搏动，伤口敷料情况，注意是否有手指麻木、肢体青紫、皮温降低、桡动脉搏动消失等血管神经损伤症状表现，如发现异常，应及时报告医生并处理。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆而老年患者术后由于麻醉作用消失，疼痛刺激及血液动力学的改变，可发生高血压，其发生率高达15％一40％［3］，若术后患者血压过高可能诱发患者心律失常、脑出血等相关症状。该患者本来就有高血压及脑梗塞病史，术后我们更应注意患者血氧饱和度、血压、呼吸、神志及心功能状况的监测。③术后患肢疼痛的观察及处理：由于老年患者对疼痛耐受性较差，首先要正确摆放患者患肢术后体位，保舒适的状态。患者抬高患肢，可以使静脉血液回流，避免肢体膨胀而引起的疼痛。其次，对于疼痛我们可以预防性提早采取相关措施，使用镇痛泵并联合使用止痛药的多模式镇痛方法，该患者就是使用止痛药及止痛泵的联合镇痛模式，减轻其痛苦。④引流管护理：术后应妥善固定肩关节腔伤口引流管并保持通畅，严密观察引流液的量、性质、颜色并做好记录。保持引流管通畅并妥善固定，并确保负压引流装置连接完好。该患者为一次性贝朗负压引流瓶，应确保是否在真空负压引流状态中，如果贝朗负压瓶螺旋上端呈松开状态，则提示为无效负压，应立即告知医生，是否更换负压装置。如每小时引流量超过50ml或24小时引流量超过200ml，应及时告知医生处理，一般情况术后48小时可拔管。
2.3并发症的观察与护理 术后主要并发症有感染、关节脱位及假体松动等。①感染：感染是关节置换术后最严重的并发症。由于肱骨头置换术损伤大，患者又为老人，机体抗感染能力低下，感染严重时需要再次手术，甚至需要截肢。感染时常引起关节疼痛和病变，术后要密切注意观察切口有无红、肿、热、痛等局部感染症状，保持伤口敷料清洁干燥。因此预防是尤为重要的。术前应预防并治疗原发隐性感染病灶红，该患者（2016-2-6 10：11）行CT（胸部）检查示：两肺支气管炎，两肺散在纤维增殖灶，两侧胸膜增厚，予使用安可欣BID术前预防感染。同时术后密切观察体温、伤口情况及血化验变化。患者术后及时更换伤口敷料，保持其清洁干燥，防止术后感染（2）预防关节脱位、假体松动：由于早期置换的肱骨头周围的软组织尚未修复，以致关节不稳定[ 4］，同时术后由于搬动，患者患肢位置不正确，锻炼不当等原因，导致关节的脱位，假体的松动。因此，术后将患肢外展50-60°，前屈45°，并用三角带固定，一般固定时间为3周左右。若置换肢体剧烈疼痛，术侧肢体较健侧短，应立即制动并及时通知医生配合处理。
2.4功能锻炼 ①术后当日至第1天：术日当天，麻醉清醒后即可开始活动手指、腕关节。张手握拳练习最大力量下保持2秒，以病人疼痛舒适度为宜。同时可按摩患肢：可用健侧手从下往上按摩患肢，或者家属帮助其按摩，促进肌肉活动。可以进行腕关节屈伸的被动锻炼。不引起明显疼痛为宜。②术后第2 天至一周：引流管拔出后即可开始主动运动，主要是肌肉静力收缩，远端关节运动和邻近关节的阻抗运动。用健肢抬起患肢肘关节做轻微的活动，用健侧手握住患侧腕部，在屈肘90 度的情况下作肩关节的外旋和上举动作，从小角度开始逐渐增加上举的高度直至举过头顶。幅度从小到大，循序渐进。③术后2周：以低负荷关节活动为主，拆线后做扩胸练习。肩关节开始主动外展、外旋、上举功能锻炼，次数逐步增加。如鼓励患者刷牙、洗脸、梳头等，增加患者自信心，有助于坚持康复锻炼。禁止剧烈运动，不宜用力拖拉或提重物，避免投掷物体等挥动运动。人工肱骨头置换术后的锻炼要持续到术后18 周左右才完全完成［5］。
3小结
人工肱骨头置换术是一项治疗老年肱骨头近端骨折的有效治疗手段，但老年病人对人工肱骨头置换术围手术期的适应需要一个漫长的过程。老年因机体抵抗力下降，同时又往往有其他疾病，该患者既往就有高血压及脑梗塞病史，病情复杂，术后的更易发生感染，关节脱位等并发症，所以术后的护理尤为重要，要根据患者的实际情况积极对患者进行术前术后的预防性使用抗感染药物，预防感染的发生。同时进行心理指导，减轻患者的心理焦虑和紧张，让患者及家属掌握术后的患肢体位摆放、功能锻炼方法。告知患者及家属老年患者的关节更容易发生关节僵硬，所以术后的康复训练尤显重要，一套完整的、有计划的、合理而持续贯穿整个康复过程的康复运动是关节功能恢复是否良好的关键所在[6]。这既保证肩关节周围的肌肉无萎缩，又能使假体不易发生松动和脱位。这就要求护士要不断更新知识，只有这样才能在涉及护理问题时给予患者以科学的宣教指导，并最好地帮助其恢复肢体功能。
参考文献：
[1] 吕玉明，李长树，曾勉东.锁定钢板与人工肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折临床疗效比较[J].中国矫形外科杂志，2013，21（10）：963-968.
[2]杨晖霞．激励护理在半肩关节置换术病人的临床应用[Ｊ]．当代护士：中旬刊，2011（7）：39`40．
[3]刘红卫．老年患者术后高血压原因分析及护理[J]．中华护理杂志，1993，28（2）：24。
[4]严世贵，叶招明，杨迪生，等．肱骨近端恶性肿瘤的保肢治疗[J］.中华骨科杂志，2000，20（7）1416—420．
[5] 钟俊，彭昊，李皓桓.骨科康复技巧[M]，北京：人民军医出版社，2013.169-170.
[6] 杨胜武，李悦，王健等.人工肱骨头置换术治疗高龄复杂肱骨近端骨折[J]，中华手外科杂志，20O6，22（6）：339-341.
论文作者:留虹
论文发表刊物:《健康世界》2018年16期
论文发表时间:2018/10/10
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