[关键词] 腹腔镜胆囊部分切除术； 复杂胆囊手术
[Abstract] Objective To explore the clinical application value of laparoscopic partial cholecystectomy in complex cholecystectomy. Methods the clinical data of 71 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy in our hospital from July 2015 to April 2017 were analyzed retrospectively. Results 68 patients completed laparoscopic cholecystectomy, 2 patients were converted to laparotomy due to intraoperative hemorrhage, and 1 patient had bile fistula after operation. Conclusion laparoscopic partial cholecystectomy can simplify the operation and reduce the risk of the operation in the complex gallbladder operation. The key to ensure the safety of the operation is to strictly grasp the indications.
[Key words] laparoscopic cholecystectomy; complex cholecystectomy
目前，腹腔镜胆囊切除术已得到广泛应用，技术成熟，其手术适应证不断扩大，已作为治疗胆囊良性疾患的首选术式[1]。但术中一旦遇到胆囊周围粘连严重、胆囊坏疽、Calot三角解剖不清等复杂情况时，标准的LC极易损伤周围脏器或血管，往往中转开腹，针对此类情况，我们采用腹腔镜胆囊部分切除术，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2015年7月～2017年4月我院共有71例患者施行腹腔镜胆囊部分切除术，男41例，女30例，年龄22～78岁，平均（48.5±9.7）岁。急性胆囊炎54例（其中胆囊坏疽4例），入院时均有明显的右上腹痛，Murphy征（+），白细胞总数升高，超声检查胆囊肿大，胆囊壁增厚＞5mm，胆总管不粗，肝功谷丙转氨酶及谷草转氨酶升高（最高者可达正常值6倍，已除外病毒性、酒精性、药物性肝炎）；萎缩性胆囊炎12例，入院前均有反复的右上腹痛，无急性发作，术前超声检查胆囊均有不同程度的缩小（胆囊3～5cm），胆囊壁增厚＞3mm；胆囊结石合并肝硬化5例，术前依靠肝功能、超声、CT等检查证实，病因均为肝炎后肝硬化，Child分级A级。合并高血压11例，心律失常5例，糖尿病7例，慢性阻塞性肺疾病5例。本组急诊病人36例（均为急性胆囊炎），其中23例入院时肝功直接、间接胆红素轻度升高，TBIL＜30μmol/L、DBIL＜15μmol/L，超声检查胆总管均不增粗，入院后即行抗感染、解痉、对症等治疗，控制高血压、糖尿病等合并疾病， 3～7d后复查肝功均恢复正常，安排手术，平均（4.60±0.51）d；其余择期病人入院后完善术前检查，请相关科室会诊，积极处理合并疾病，2～11日后安排手术平均（6.20±2.64）d。
1.2 手术方法
常规建立气腹，先钝性分离胆囊周围粘连，致密粘连可用电钩切开，一定紧靠胆囊，警惕对胃十二指肠及结肠的损伤，若胆囊充血水肿明显、张力高，可先行减压。显露胆囊三角，靠近胆囊壶腹部切开上下缘浆膜，钝性推挤脂肪组织，如有渗血，可用纱布稍加压迫，游离出胆囊管及胆囊动脉，用生物可吸收夹夹闭，纵行切开胆囊前壁，先取出结石，然后环形切断胆囊颈部，距离肝面约0.5cm自颈部向底部全层切除胆囊前壁，保留紧贴胆囊床的胆囊后壁。若发现胆囊三角粘连广泛、纤维化，即“冰冻样”粘连，无法解剖、分离出胆囊管，可逆行切除，于胆囊底部切开胆囊，先取出结石，然后缘着胆囊床（距肝面约0.5cm）向胆囊壶腹部方向全层切开胆囊壁，显露胆囊内腔并辨认出胆囊管内口，确认有无结石嵌顿及残留，距胆囊管内口约0.5cm切除胆囊组织，用可吸收线缝合封闭胆囊管内口。取出胆囊后用生理盐水反复冲洗腹腔至清亮，用电凝彻底烧灼破坏胆囊后壁黏膜，检查无漏胆、出血，于Winslow孔放置引流管一根。
2 结果
68例患者完成腹腔镜胆囊部分切除术，手术时间45～130min，平均（88.5±20.4）min，术后开始进食时间24～37h，平均（29.00±3.82）h，术后1～3d拔出引流管，住院时间4～7d，平均（4.80±0.87）d。2例病人因出血中转开腹，1例病人出现胆漏，经充分引流7d后痊愈出院。全组病人无黄疸、胆囊动脉再出血、腹腔脓肿等严重并发症发生，术后无残留胆囊管结石。随访6个月～2年。
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3 讨论
3.1 腹腔镜胆囊部分切除术的临床价值
腹腔镜胆囊切除术（LC）已有20多年的历史，其手术适应证不断扩大，但对Calot三角粘连致密、严重水肿或解剖不清的病例进行手术时，为防止胆道及周围肠管的损伤，不应勉强按标准的LC术式操作，中转开腹手术，能降低手术风险，但增加了手术的创伤。若行腹腔镜胆囊部分切除术，既消除胆囊病灶、减少手术的创伤，又降低手术对胆道及周围肠管损伤的风险，能达到同胆囊切除术一样的疗效[2]。
3.2 手术适应证
①急性胆囊炎，尤其是急性化脓性及坏疽性胆囊炎，常有Calot三角重度充血水肿或粘连，使局部解剖不清，若强行分离，渗血严重时使术区显露不清，极易误伤胆管甚至门静脉；②慢性萎缩性胆囊炎，由于长期炎症，胆囊壁不断纤维化、增厚，体积缩小，使胆囊壁浆膜下层疏松间隙消失，与肝床紧密粘连，此时难以从浆膜下剥离、切除胆囊，若分离较深极易进入肝实质，可能引起大出血、胆漏等严重并发症；③伴有肝硬化门脉高压者，由于侧支循环形成，造成胆囊、Calot三角及胆总管周围静脉广泛曲张，解剖分离Calot三角时，容易导致曲张的静脉出血；④肝内型胆囊，由于胆囊大部埋入肝实质内，剥离胆囊时容易切入肝实质，损伤门静脉右前分支或肝右前胆管分支，另外胆囊陷入肝内，胆囊管的位置多紧贴肝脏，若炎症多次发作，分离困难；⑤Mirrizi综合征Ⅰ型，其解剖特点为胆囊壶腹或胆囊颈部结石嵌顿，压迫胆管，但未形成胆囊胆管瘘，由于结石嵌顿部位的胆囊壁可能与胆管或门静脉粘连，分离时容易伤及胆管及门静脉。
3.3 并发症及预防措施
在对复杂胆囊施行手术时，正常组织结构往往不易辨别，加之腹腔镜胆囊部分切除术自身的操作特点（旷置胆囊三角、保留部分胆囊后壁），容易出现胆漏、胆囊管残留综合征（cholecystic duct remnant syndrome，CDRS）、肠管损伤等并发症。
胆漏是其主要并发症[3]，发生的原因有：胆囊管残端封闭不理想，钛夹脱落或缝合不严密；残留于胆囊床的胆囊后壁黏膜处理不到位，导致其中的迷走胆管渗漏。因此，术中如果能分离出胆囊管，尽量用可吸收夹夹闭，避免胆囊管炎症消退后钛夹脱落[4]，如果逆行切除胆囊，缝合封闭胆囊管时，必须要正确掌握进针深度及方向，在保证缝合严密的同时，防止缝扎胆管；残留的胆囊后壁黏膜必须完全电凝破坏，以彻底封闭迷走胆管，术后常规放置引流管。
CDRS是指胆囊切除术后胆囊管残留＞1.0cm，发生感染、结石残留或复发，乃至再生炎性小胆囊而出现症状者。腹腔镜胆囊部分切除术后CDRS发生率明显高于标准胆囊切除术[5]。胆囊颈部及胆囊管残留过长，胆囊管残余结石是发生CDRS解剖基础。为预防CDRS的发生，应严格掌握腹腔镜胆囊部分切除术的适应证，不作为常规手术，怀疑胆囊管残留结石，可以用无损伤抓钳向胆囊方向挤压胆囊管，亦可经胆囊管行胆道造影或胆道镜检查，必要时中转开腹[5]。
另外，肠管的损伤也不容忽视。急性炎症期，当钝性分离胆囊周围的粘连时，此时局部组织充血水肿严重，用力过猛可能将肠管戳伤穿孔；若粘连致密而用电钩分离时，要警惕热电效应引起的肠管损伤，应紧贴胆囊浆膜或在浆膜下分离以防止损伤粘连的肠管，同时用力要均匀，避免电钩的反弹造成空腔脏器穿孔。
3.4 操作技巧及注意事项
①Calot三角解剖不清时不可强行分离，本组2例病人因该部位出血而中转开腹，应逆行胆囊部分切除，即使胆囊动脉出血，亦可安全迅速处理。②部分切除胆囊前壁时应注意同肝面距离，防止切入肝实质内。③术中钝性分离粘连时，使用吸引器边分离边吸引，能保持术区显露清晰。④对怀疑有恶变的，术中应行快速冰冻切片。⑤放置腹腔引流管，一定程度上能预防膈下感染，同时可观察术后有无出血、漏胆的发生。
腹腔镜胆囊部分切除术具有简化手术、缩短手术时间、减少中转开腹等优点，在复杂的胆囊手术中，可作为标准LC的替代术式，但不能将其作为常规手术，应严格掌握其适应证，若术中操作确实困难，为避免各种严重并发症的发生，应及时中转开腹。
[参考文献]
[1] Osborne DA，Alexander G，Boe B，et al. Laparoscopic cholecystectomy： past，present，and future[J]．Surg Technol Int，2006，15：81-85.
[2] 朱绍辉，李胜宏，罗丁，等．腹腔镜胆囊部分切除术78例临床分析[J]．中国微创外科杂志，2006，6（1）：77-78.
[3] 董擂，李克军，程雷，等．腹腔镜胆囊部分切除术后胆漏的原因及处理[J]．腹腔镜外科杂志，2007，12（5）：432-433.
[4] 夏征，匡雪春，阮景德．急性胆囊炎腹腔镜下胆囊部分切除术[J].中国微创外科杂志，2008，8（9）：853-854.
[5]刘峰. 腹腔镜胆囊大部切除术后并发胆囊管残留综合征的原因和防治[J]．腹腔镜外科杂志，2007，12（2）：159-160.
论文作者:张日重
论文发表刊物:《世界复合医学》2019年9期
论文发表时间:2020/1/16
标签：胆囊论文; 手术论文; 腹腔镜论文; 切除术论文; 胆管论文; 肠管论文; 术后论文; 《世界复合医学》2019年9期论文;