产科医生遇上“怕疼”产妇?——中国女性生产经历的身体政治，本文主要内容关键词为：产科论文,产妇论文,中国论文,身体论文,医生论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：C913.15
文献标识：A
文章编号：1004-2563(2012)01-0086-11
一、问题的提出
女性的生产经历已经不再单纯是一个生理过程，它还牵扯国家、社会与个人的方方面面。建国以来，特别是1978年以来，国家就逐步将人口出生数量与质量、人口健康和寿命等问题纳入管理范围，对婴儿出生率、产妇死亡率等指标进行密切监控，相关统计年鉴均呈现了以上各项统计数字；国家还致力于普及孕妇围产期保健，提高入院分娩率。从宏观层面来看，孕产妇身体处于米歇尔·福柯(Michel Foucault)所谓人口的生命政治学的管理之下。从微观层面来看，妇产妇及胎儿也得到了很好的重视，孕期保健的各种话语指导和影响着孕妇及家人，产妇在生产过程中遇到风险可以选择剖腹产，某些医院提供无痛分娩技术，这让部分产妇可以免除痛疼。当代中国女性生产正处于这样一种“国家-知识-技术”背景之中。生产过程中的风险大大地降低了，但是新的问题却出现了。世界卫生组织在医学权威期刊《柳叶刀》发布报告说，针对中国、印度、日本、越南、泰国等9个亚洲国家的调查发现，在2007年10月至2008年5月，中国剖腹产率高达46.2％，是世界卫生组织推荐上限的3倍以上，其他9个国家的平均值为27.3％。①联合国世界卫生组织在1985年提出建议，任何地区的剖腹产率如果超过10％-15％，即为不合理。[1](P309)为何中国的剖腹产率如此之高?主流知识话语自20世纪90年代以来就明确地传递着这样的信息：顺产优于剖腹产。国家近年通过修改医疗保险相关规定等办法倡导顺产，降低剖腹产率。但是剖腹产率仍然高居不下，远远超出联合国卫生组织规定的上限。一些妇产科医生和媒体报道将剖腹产率高的原因归结为个人因素，比如，官方网站文章明确讲到，“一些产妇的错误观念、医院方面的某些倾向性，推动了剖腹产率的不正常攀升。”②《新华日报》2010年4月4日A03版文章“剖腹产：‘世界第一’背后的隐忧”中也提到，“据了解，剖宫产率居高不下，最主要原因是孕妇怕疼，担心自然分娩会影响身材等……”媒体上大量发布着类似观点，产妇怕疼被指为高剖腹产率的一个重要原因。事实是否如此呢?本文认为，表面看来，剖腹产与产妇怕疼的确有关联，但是将它看成是高剖腹产率的重要原因之一，是一种简化论。剖腹产决策的做出背后有着复杂而精细的权力和利益运作过程；在检讨中国近年来高剖腹产率的时候，产妇不应该成为众矢之的。
西方学界对女性生产问题的论述主要来自产科医生、医学社会学以及女性主义者。产科学界过去几十年以来对剖腹产的研究，都在关注非医学因素的影响。[2]医学社会学界侧重于研究生产的医疗化及影响，学者们多采用技术批判的态度和立场，认为过多的不必要的技术干预进入女性生产这一自然过程，加之产科医学专业体系的形成与分工，将产妇当成病人，给产妇带来了多种不利影响，剖腹产率的升高便是其中一例。[3][4]女性主义者在这一领域论述众多，早期也比较关注医疗专业体系对孕产妇的影响，后来又逐渐关注女性在生产方面的个体经验和自主性，批判父权医疗体制对女性的控制，主要论题包括分娩疼痛与医学技术问题、被迫剖腹产问题、胎儿权问题、产妇自主权问题、产妇主体性问题等等。[5][6]台湾医疗社会学界自20世纪90年代以来对女性生产问题进行了较多的研究，内容主要集中在女性生产的医疗环境、女性生产体验以及剖腹产率高的原因等方面。[7][8][9][10][11]大陆与台湾同属剖腹产率高的地区，以上这些研究给本研究提供了有价值的参考。
大陆妇产科医生对剖腹产的研究比较多，主要集中在剖腹产率高的胎儿因素、母亲因素、母儿因素、社会因素及心理因素分析。[12][13][14]这些研究从临床案例出发，比较关注个人因素及医学指征；也有学者从管理和政策的角度指出了剖腹产率高的应对措施。[15]大陆社会学界对女性分娩问题的研究比较少见。徐安琪[16]通过对上海2000多名女性的问卷调查发现，郊县女性的生殖健康状况堪忧，女性的医疗资源偏少。文中提到了孕期保健、生育安全和避孕职责等内容。周婷、刘卫[17](PP75-90)通过走访面谈的方式收集资料，分析了上海市非正规渠道接生的原因，关注了外来务工女性生产相关问题，讨论了这一群体的生育保险和生育权利等重要议题。夏国美[18](PP248-259)研究了城市外来未婚女性生育健康及人工流产问题。以上社会学领域对女性生产相关问题的研究，主要聚焦于弱势女性群体的生育、生殖健康，在社会融合与社会整合的框架下，提出政策调整的建议，希望达到社会公平公正的目标。弱势女性的生育健康问题理所当然地需要被重视被关注，不过，入院分娩的女性与医疗环境之间的互动及其结果同样需要引起重视。这就是本文的研究取向。
基于一种批判立场，在经验材料的基础上，文章着重分析产妇怕疼与剖腹产之间的关系，试图对目前关于产妇怕疼导致剖腹产率升高这一话语进行拆解，并就生产过程中对女性身体进行管理和控制的文化、科技、知识及经济等力量进行剖析，呈现中国女性生产经历的身体政治。具体内容包括对女性在医院生产过程中的疼痛体验与产科医疗环境、剖腹产的决策过程、产妇疼痛及剖腹产的城乡差异等问题进行分析。特别要指出的是，本文关注和分析的剖腹产，主要是指非手术指征的剖腹产。
本研究的经验材料来自个案访谈和网络论坛上发表的生产日志。共访谈了6位产科医生和7名产妇，并从摇篮网论坛上选取了10篇生产日志。13名个案采用立意抽样和滚雪球方式获得，她们来自3个不同的城市和3个不同的乡镇，通过当面无结构式访谈和电话半结构式访谈的方法收集资料。网络日志选取的过程是，在1999年12月15日至2010年12月15日的347篇生产日志中，依据内容详细这一指标筛选出有效日志80篇，最后从这80篇日志中，按照概率抽样的方法选取10篇，作为本研究经验文本的一部分。出于研究伦理的考虑，本文将13名被访者进行编号，具体情况见表1。10篇生产日志的作者不直接以论坛上的网名出现，笔者对其进行编号处理，分别用W01、……W10来表示。
二、“疼痛”的身体：文化、技术与医疗环境
分娩之痛乃痛感之最。这一部分，本文将产妇疼痛的身体置于文化、技术与医疗环境三者的框架之内，探讨它们对产妇身体的管理和控制。传统文化鄙视怕痛的人，忍受疼痛具有宗教意义和社会意义。一般来讲，中国文化不鼓励直接表达躯体和心理的痛苦，忍耐被认为是重要的美德或生存策略。生产中的疼痛，向来都被认为是生理现象和生理必然，女性经历这种痛苦是一件极其正常和自然的事情。忍受产痛与母爱是相连接的。还有一些流行的观念，如“生过孩子的女人承受了生命极痛，还有什么承受不了的”、“经历产痛可以使女性更有韧性”等。这些都意欲说明，女性应该忍受生产之痛。这一话语力量极其强大，祖祖辈辈的产妇就是在这种话语力量的支持中走过这一生命历程的。这种力量还在继续传承，传统文化依然在起作用，成功顺产的妈妈被认为是伟大、坚强与勇敢的女性；在一些医院，顺产妇是挂一朵大红花被推出产房的。在笔者阅读的生产日志中，有很多产妇在用这些传统文化资源调适着巨大的产痛。下列材料显示的是W04的疼痛经历：
疼痛已经不能用言语表达，没有边际的疼痛似乎把我吞噬了，像受酷刑一样任人宰割着。之前看过什么呼吸法，不知道能否减轻痛苦，我不相信这么实实在在的痛，能被什么可以减轻。大口大口的呼吸，只是身体本能的反应，它怎能奈何得了这种剧痛?我不怨恨这种疼痛，只是太痛了太痛了，老天怎么让女人受这样的罪?怎么舍得让妈妈忍受这么大的痛苦?我让自己去想，怀上宝宝有多不易，多盼望，老天好不容易给了我们baby，我是幸福地接受这个孩子，心甘情愿地受这个苦的。这样想也许心里好过一点，会有勇气熬这种痛苦。不停歇的阵痛像要撕裂了我的身体，我蜷缩着身子在汗水和泪水中涅槃。(W04)
西方女性主义者认为，产痛对女性来说是一种摧残，它还意味着伤害和风险，应当利用技术去除产痛。这种倡导得到了众多的拥护。在中国，虽然没有类似的妇女运动，但是新技术的诞生也让很多产妇拒绝和抵抗生产过程中的阵痛。当今一些产妇并不愿意将产痛与做母亲的经验联系起来，如果可以选择，她们更希望在不痛的情况下生产。而这被认为是“怕疼”和“娇气”，并进而被指为剖腹产率高的重要因素。笔者访谈的6名产科医生全部都认为，现在的产妇怕疼，宫口刚开一点就大声喊叫，太娇气了，受不了苦。笔者认为，分娩过程中对疼痛的抗拒，是女性身体作为主体和中心位置的展现过程。在生产过程中，传统文化规定了孩子的优先重要性，女性应该忍受作为生理过程的产痛；而当代女性试图对疼痛的抗拒来表现自身的重要性，身体的疼痛不再是必然需要隐忍的，产妇在用喊叫诉说她们不要疼痛，期待着生产过程中的“去疼痛”。在技术的帮助下，产痛的确得到了一定程度的去除，产妇身体得到一定程度的解脱；并且，上述将疼痛与伟大进行的关联也趋于松散化。医疗技术的发现和应用使得个体重新思考生命和个体，传统的生命意义系统在逐渐发生改变。个体的生命价值和生命的生理质量受到前所未有的关注和重视。在这一点上，医疗产业是个体的天然盟友。[19](P98)一些女性在顺产过程中要求使用无痛技术，并不认为一定要经受产痛才算女性生命价值的完整。个案UP03-z是这类女性的代表：
我是顺产的，打了无痛分娩针之后就一点也不痛了。……顺产对大人和小孩都好，我一开始就想要顺产的。但是听人家讲，顺产很痛，时间又长，我还是很害怕的，后来听说省妇幼有无痛分娩，就决定到那里去生，既可以顺产又可以不痛，两全其美。……既然有这种针，干嘛要受那个痛呢，上一辈的女人没有办法只有受痛，但是现在技术进步了，就没有那个必要啦。(UP03-z)
然而，技术的使用备受争议。女性主义对产痛的论述本身是多元的，除了解脱产痛的论述之外，也在讨论技术对产妇到底是解放的力量还是压迫的力量。一些学者主张对此进行反思和检讨，认为现今过度医疗化的生产方式，可能反而为女人带来不必要的痛楚。[7]中国的产科医疗实践中，产妇的疼痛感知如何呢?从收集到的经验材料来看，笔者发现，医院对产妇疼痛的影响有两个方面，第一，某些医疗介入会加重疼痛感；第二，某些医疗环境会加深疼痛感。
一进导乐房间，就打上了催产素。医生跟我说，打这个就生得快些，不要长时间遭罪……不知什么时候，来了个男医生，他问助产士，生了多久了，什么时候进来的，大概是觉得有点慢了，羊水还没有破，他就帮我破了。也没有问过我，也没有跟我说什么，破了就走了。每次疼痛的时间加长了，疼得我无法描述。助产士还是那么冷漠，她和那个年轻的助产士聊起来了，看都不看我一眼。我都不知道她坐在那里起什么作用。(UP01-w)
破水后医生们一直随时监控着我的指标，医生说阵痛比较规律了，但是强度还不够(意思是说还不够痛)，张医生给马主任打电话(马主任在我顺产的过程中剖腹产了N个婴儿，所以一会在一会不在，需要电话联系)，要给我打个什么药，可是马主任没同意，我以为是看我痛得快要受不了，要给我打某种减轻疼痛的药呢，其实不然，没多久，马主任同意给我打那种药了，这才知道，是加重我疼痛强度的药，张医生让我随着阵痛得一次次加重开始使劲了，这是最难熬的几个小时，中间有一阵还说宝宝胎位又不正了，我带着一身的管子，一会平躺，一会趴下，一会侧身，总之不断地变换姿势，可是疼痛却一点也没有减轻，但宝宝的胎位被我折腾正常了，这种滋味没法描述，还是略过去吧。(W01)
我当时也疼得受不了了，而且旁边那位孕妇一直喊叫，我更觉得疼得受不了了。我就和医生说：我疼得受不了了，医生当时正在给那个孕妇打(无痛分娩麻醉针)，而且好像要先测胎心，那个孕妇的胎心好像不是非常稳定，医生就来回给她测，忙不过来，根本没有人理我。(UP03-c)
值班的大夫让我躺在床上，伸手摸了摸，说开到两指多了，然后就回身交待待产室里面的护士，说给她滴催产素吧，今天她能生。滴上催产素，戴上了胎心监护的仪器和检测宫缩的仪器，只能躺或者坐在床上，不能到处走动。……破水以后宫缩更强烈了，疼痛也更加明显了，已经到了我不能忍受的地步，我在产床上使劲扭动的身体缓解酸痛。可是那种疼痛不使劲又发泄不出去，产床上细细的铜把手我根本用不上力气，我大叫着抓着身旁的护士……(W02)
不过进待产室催产之前医生要例行检查，看看生产条件及胎儿情况。我熟练地爬上检查台，医生边摸边说你条件真的很好哦，我先帮你扣开两指吧，她话还没说完就行动了，我痛啊!事实证明被她扣的感觉比阵痛还痛。扣开两指以后我已大汗淋漓不能动弹，医生笑着说可以去待产室了，便拂袖而去，留我一个人在检查室，我感觉下面在流血而且痛得厉害，好不容易才蹭下检查椅，扶着墙慢慢走出去，然后护士就把我带进待产室。(W10)
以上材料描述的都是顺产过程。从中可以看到，产妇生产的医疗环境是不友善的。在没有亲人陪伴的情况下，在陌生的医疗机构生产，产妇显得尤为焦虑和无助。U03-w虽然选择了导乐生产，但是助产士很冷漠，W01带着一身的管子不断地变换姿势， U02-c没有选择导乐和无痛分娩，听到别人喊痛，觉得更痛，痛得受不了的时候没有人理。这些不友善的医疗环境都使得产妇痛上加痛。从以上材料还可以很明显地看出，顺产不等于自然产。为了缩短产程，医院对产妇进行了不同程度的医疗介入，包括各种形式的催产。一般来说，催产素和人工破膜是加强宫缩的手段，而这会直接导致产妇急剧的疼痛。为了风险控制和效率管理，产妇几乎无一例外地要躺在床上，绑上胎心监控仪器，还要接受医生频繁地检查宫口打开程度。在这些医疗化手段背后的是强大的医疗霸权。医生将产妇当作病人来看待，不相信女性身体可以顺利自然生产，技术优于女性身体，技术可以加快产程，监控和避免风险，可以对身体进行更好的控制。产妇的疼痛部分地在这种医疗霸权之中被建构出来。因此，正如女性主义者所反思的，医疗技术一旦被广泛使用之后，会造成专业人士对产妇身体的控制，它一方面可以控制产程、减少风险，但是另一方面，它也可能使医生依赖技术忽略其他方面，造成冷漠不人性的生产环境，给产妇带来痛苦和难堪。它既是解放的力量也是压迫的力量。
另外，不是所有医院都提供无痛分娩的。这部分地涉及医疗资源的配置和医疗保险规定等相关问题。X医生(RD01-x)所在的医院是一家城关镇医院，她告诉笔者，“无痛分娩是一个比较长的过程，我们麻醉人员不够，只有3个，他们一年要做1500多台手术，没时间做这个，也没专人去培训这个，不知道无痛分娩多少钱一针。”Y医生(UD01-y)所在的医院是某市一家三乙医院，也不提供无痛分娩措施。她给我的解释是，麻醉师不够用。我获得的更进一步的资料是，无痛分娩是自费的，而且价格比较高。医院有可能也是考虑到这个因素而没有推行。乡村的产妇因为医疗条件、医疗保险规定和经济环境等原因无法获得无痛分娩的选择，医疗资源配置的不合理和城乡差异使得产妇的身体疼痛打上了社会因素的烙印，呈现出身体疼痛的差异政治。城市里不同医院的产妇，以及城市与乡镇的产妇在某些医疗技术的可选择性上存在差异，有着不同的产痛体验。不提供无痛措施的医院里分娩的产妇唯有忍受生产带来的巨大不适。Y医生强调医院有导乐，这从理论上来讲，可以从心理情绪层面降低产妇的疼痛。但是，我对个案进行访谈所得的信息是：导乐的效果不太好或得不到认可。个案UP01-w很希望跟身边的助产士聊天，但是遭到冷遇，个案UP03-c自己主观上比较排斥这种形式，原因是对医院的不信任。
在产房，有两个人在我的床边，一个年龄较大，是助产士，另外一个年龄比较小的，估计是她带的实习生。……年轻的助产士教我怎么呼气吸气，还不时地帮我清洗。年龄稍大的助产士态度一直很冷漠，她对我说，女人都是这样的，都要经历这个过程。她就一直抱着手坐在那里。我觉得好疼，想找话题跟她聊天，但是她好像不怎么想跟我说话……(UP01-w)
我觉得那个什么心理安慰的人又不认识，你疼得不行的时候她在边上聒噪，挺烦的，而且我对她是不是专业人员也持怀疑态度，估计是医院找来忽悠人赚钱的。所以就没有选。后来我生完住院的时候问了一下其他人，她们也都跟我一样，要心理安慰的几乎没有。(UP03-c)
从以上分析可以看出，产痛本来就疼，但是不友好的医疗环境和过多的医疗介入使得产妇疼痛的身体疼上加疼，焦虑不堪。无痛分娩措施仅有部分医院提供，导乐生产效果不佳。在这种情况下，可能会有部分产妇主动要求剖腹产。媒体论述忽略了环境因素，只将这种诉求单独提出来，有断章取义之嫌。吴嘉苓对台湾产妇的研究认为，“台湾产妇喊着要剖腹产，凸显的是现今生产环境问题，而非现代妇女的娇弱。喊着剖腹产是妇女在困境中找出路的方式，是在贫乏资源中，可寻的少数解决策略。我们应着眼检讨的，是现今生产环境的缺失，谴责妇女，是将问题个人化，模糊了对结构、环境检讨的需要”。[8]这一认知路径也十分适合我们对当前产妇疼痛与剖腹产之间关系的理解。除此之外，笔者认为，还可以从技术与人的复杂关系的角度来理解和分析。客观上来说，剖腹产技术是为了解决难产挽救产妇和婴儿生命产生的，但是这一技术应用开来之后，产妇便对它有了期待和依赖，因为国家从一开始并没有对此进行严格控制，剖腹产不疼的说法得到传播，剖腹产与顺产各有利弊。所以从这一角度来看，到底是因为疼痛要求剖腹产，还是因为有剖腹产技术而使得疼痛变得不可忍受?这个问题变得复杂而得不到明确的回答。
这一部分分析了产妇身体疼痛与文化、技术及医疗环境之间的关系。文化对产妇身体的疼痛有着自身的规定，女性在这种文化规定下进行身体的自我调节和管理；随着医疗技术的发展，包括无痛分娩技术和剖腹产技术，产妇对传统文化规定的认同发生改变，生产过程中的疼痛不再被所有人认为是必须；技术与疼痛的关系复杂，一方面，技术使得女性身体去除疼痛，并脱离传统文化对女性生产的规定，与此同时，技术也使得女性身体陷入另种疼痛当中，它与医学专业相结合，成为管理和控制女性身体的霸权力量。本文将产妇的疼痛及对剖腹产的诉求置于这一脉络之中，试图呈现“产妇怕疼”与“剖腹产率高”之间关系的复杂性。与其将指责的关注点过多地放在产妇个体身上，不如检视一下现今的医疗环境。
三、顺产还是剖腹产：医生的态度、立场与医院等级
产妇身体疼痛除了生理原因之外，主要产生于文化、技术与医疗环境三者互动的框架之中，产妇怕疼不仅仅是因为个体自身的娇气，还与社会环境密切相关。从这一视角来看，因为怕疼而诉求剖腹产，反映出了中国产科医疗环境对产妇怕疼应对不足及技术对个体的改变。在以下的内容中，笔者将在此基础上继续讨论，那些没有明确手术指征的剖腹产的决策是如何做出的?绝不是因为产妇无法承受疼痛，医生便对之实施剖腹产手术。笔者将从医生的态度和立场以及医院等级这些要素与剖腹产关系的角度，进一步反驳媒体报道及一些产科医生对产妇怕疼导致剖腹产的流行论述。
我的熟人医生来了，我好像听到助产士对她说，你要下班了吧。她一直在那里说，开得太慢了，一般过了这么长时间都会开到七八公分，你开得太慢了，你要是少吃点就好了，太胖了。我记得很清楚，她这样说。我听了觉得有点紧张，生得这么慢，又这么痛，怎么办才好。她又出去了，好像很忙的。不知什么时候，她又来了，对我说，你想自己生还是剖?你这样子还不知道生到什么时候呢，开得太慢了，羊水也破了，怕对胎儿不好。你自己看吧。我当时唯一的感觉就是疼，想要摆脱这种痛苦。其实我还是想自己生的，我对她说，我也不知道，我自己生会不会对胎儿不好?医生你帮我做专业的决定吧。她说，那剖了算了，我让人去联系手术室那边，你现在不能用力了，要忍住。……我事后想想，我是1点多进产房的，5点多进的手术室，也就生了4个小时的样子，应该还可以坚持的，……我很遗憾，一直觉得我当时还可以坚持，但是听着医生传递给我的信息，胖了，不好生啊，生得慢啊，我就动摇了，我觉得医生毕竟专业一点，生的时间长了会影响胎儿，而且我也的确很难承受那个疼痛了。医生让我选择，我的意志就不坚定了。我真的好遗憾……(UP01-w)
个案UP01-w的生产方式是顺产转剖腹产。从材料可以看出，医生在用产程标准量化她的身体。产程是福柯讲的规训方式之一的标准化，它可以看作是某一时期内某地区女性生产的平均时间。产程是一种科学化的管理，有利于提高效率和预计风险。17世纪开始出现在法国的科学生产理论，将子宫比喻为“机器”，生产从“正常/异常的二分法，变成以“有效”与否来考虑生产状况，“正常/异常”的界限模糊，医疗干预变得随时可能，助长了医师接掌自然生产范畴的合理性。[1](P407)产科医疗实践倾向于将每一个产妇的生产节奏限制在科学产程之中，那些超出产程的产妇被主观地界定为“难产”或“难产迹象”，忽视个体差异，一些本属于可能是正常的生产过程，由于“生得太慢了”，而变得不正常。Y医生(UD01-y)告诉笔者，整个产程是从有规则的宫缩开始，到胎盘娩出，一般不超过24小时。个案 UP01-w4个小时的生产过程没有超过产程，但是医生还是认为它生得慢，并告知“羊水也破了，怕对胎儿不好”，没有医学知识和生产经验的UP01-w虽然想顺产，但是听了医生传递的信息之后，加之无法忍受的疼痛，意志发生动摇。专业权威显示出了它的力量。“你自己看吧”，从这句话来看，医生将剖腹产的决定权抛给产妇，这是否国外女性主义者所讲的产妇自主权的体现呢?笔者觉得不能这样理解。
表面看来，好像是让产妇做主，但其实，产妇在当时做出的决定有被迫或被诱导的性质。自进入产房那一刻开始，产妇就遭受了“理所当然”的医疗介入，本文第二部分呈现了个案UP01-w另一段材料：“一进导乐房间，就打上了催产素。医生跟我说，打这个就生得快些，不要长时间遭罪……不知什么时候，来了个男医生，他问助产士，生了多久了，什么时候进来的，大概是觉得有点慢了，羊水还没有破，他就帮我破了。也没有问过我，也没有跟我说什么，破了就走了。”假如医生不对她进行人工破膜的话，在产妇身体的节律下自然生产，可能不会有胎儿在子宫内这么快就缺氧的风险；假设生了4个小时之后，羊水流出较多对胎儿有影响而必须剖腹产的话，这个时候再让产妇做决定已经没有意义了。而且，医生在与产妇互动的时候，用的是“怕对胎儿不好”，而没有引用产妇身上的胎心监视器上显示的数据，不能排除是她主观非科学的判断，如果胎心监视器显示胎儿有问题，恐怕就不会征求产妇的意见了。这样分析下来，是否可以说，个案UP01-w是在医疗介入和医生的诱导下而进入手术室的呢?或者说，个案 UP01-w顺产转剖腹产，就算与她怕疼有关，医生的诱导是不是不能被忽略呢?
个案UP01-w的医生一开始就强调，打上催产素生得快些，少受点苦，在个案生产过程中，一直在说生得太慢了。这些关于生产速度的字眼让人印象深刻。不能排除产科医生的确希望每个产妇顺利生产，不受长时间产痛折磨。但是问题并非表面那样简单。这背后至少隐藏着以下两个问题：第一是产科医院的效率与效益取向，第二是医生对风险的严格预估和密切防范。以下前两段材料来自两名产科医生的访谈。第一段材料直白地表达了医院的立场和医生的自我保护意识；第二段材料也强调了生产的风险与医生的自保意识。
现在的大环境不好，医生自我保护意识很强，顺产产程长，很麻烦，花个40分钟直接把孩子拿出来，省时省力，不会有纠纷，产妇自己也愿意，医院也盈利，何乐而不为呢。(RD03-z)
尽管理论上这样讲，但是，产科的变化因素最多，不可预料、不可控制的因素太多，风险相对其他科室来说，也最大，产生的医疗纠纷当然也多的。不要说大问题了，现在病人和家属一点小事情就投诉。如果碰上医疗纠纷，我们作为医生的当然很烦，也无法集中精力工作，大家都不想的。所以预计风险和避免风险也很重要。(UD01-y)
马主任来检查说宝宝的胎心并不是很稳定，她问我是否还能坚持，感觉现在的医生真不知怎么说，三精是比较赞成顺产的了，可我总感觉这主任有建议我剖的意思，其实宝宝胎心从120到160之间都是正常的，我稍微吃一点东西，宝宝的胎心就在140左右了。……张医生看了我的情况，非常认真的对我说“宝宝的指标一切正常、你的指标也一切正常，你能不能生?”……(W01)
以上第三段材料来自网络论坛的生产日志，可以看出，两位医生对生产情况的判断是不同的。马主任因为W01“胎心并不很稳定”，便问她是否能坚持。这很明显是在给产妇选择余地，如果这是产妇说不能坚持了，医生会同意给她做手术。这个“胎心并不很稳定”，并不能算得上是明确的手术指征。后来张医生也说，一切正常。马主任的立场和取向不言而喻了。事实上W01最后是顺产成功了。在生产过程中，她并没有主动要求剖腹产，反而是医生主动地问她能不能生，能不能坚持。马主任的例子说明，就算产妇不要求剖腹产，医生也可能会出于将风险控制为零的考虑而进行剖腹产动员，他不明确说剖腹产，只是意图用“胎心并不是很稳定”这样的话使产妇自己主动要求剖腹产，意图用专业知识对产妇进行管理和控制。
总的来说，以上内容的分析展现了在某些无明确手术指征的剖腹产决策中，医生和产妇之间的复杂互动。产妇的确显示出她们对疼痛的惧怕和抗拒，但是医疗介入及造成的结果让产妇焦虑和担心，而医生出于对医院效率及控制风险的考虑，倾向于用“手术刀”解决问题。最终的结果是，产科医生遇上怕疼的产妇，二者相谋而合，相谋的双方，一方是拥有专业知识的产科医生，一方是没有生产经历的产妇，强弱清晰可辨。在这一过程中，产妇遭受了技术、专业权威和科层制组织的控制和管理。
以上的分析显示了剖腹产决策中医生的自我保护和效率倾向。除此之外，医生还会出于医院对剖腹产率的控制或医生个人对顺产的偏向而严格控制剖腹产。
医生主动过来给我内检，我深呼了口气，这次应该7、8指了吧?医生边内检边说：“怎么还只有4指，宫颈还很厚啊，怎么回事啊……”我所有的耐性都被这句话磨光了，这时我除了冲动还是冲动，我紧紧握住医生的说手，你快给我剖吧，我已经很配合了，不是我忍不了疼痛，而是我的顺产条件有限，再这样耗下去，会一尸两命的。“孩子，你比其他产妇多受了很多苦，我同意你剖。”说完医生就给我抽血和备皮，……几分钟后，一位40岁左右的医生过来帮我内检(这位陈医生是婆婆托关系进来帮我的，我当时还不知道)。又内检?不是要剖吗?怎么又检啊?算了，检就检吧，反正我等会要去剖了，让你们检个够好了……医生说：“你顺产条件很好，哪有只开四指，已经开6指了(其实他是骗我的，只是想增加我顺产的信心而已)，都痛了这么久了，现在去剖，你之前痛这么久不是白痛了，多可惜啊，你以为剖这么轻松啊，顺产才是你最好的选择，先挂瓶催产素观察一下。”什么????要我继续顺产，我不要我不要，我要剖啊，你别啰嗦，废话别这么多，那位医生都同意我剖，我要剖啊，宝宝在肚里会有危险，我不知道自己何时能开到10指……(W05)
医生看见我叫得厉害过来给我检查，当我听到医生的一句“才开了1指，等着吧，明天下午六点之前生就不错了”的话时，我彻底失望了，并慢慢失去了理智，对医生大喊：“我要剖腹产，太疼了，受不了了”，我大口的喘着粗气，还不断地自虐，医生一看，马上过来说：“女人都得过这关，再忍忍就见到宝宝了，你要是因为疼而剖腹产，那是根本不可能的，我们医院要对你们负责，剖腹产要有指标(征)的，没有任何症状不可能给你剖的，你就死了这条心吧!”在疼痛的折磨下，我已经下定决心要剖腹产了，就产生了我和医生的对话。
“医生，我年纪大了，给我剖吧!”
“有36吗?你隔壁床的那个36了，刚才也顺产了。”
“医生，我产前检查的时候医生说宝宝至少有8斤2两，而且宝宝脐带绕颈一周，我生不出来，剖吧!”
“绕颈2周的都顺产出来了，一周没事!”
“医生我感觉宝宝胎动减少了，羊水也没多少了，宝宝出问题怎么办?剖吧。”
“刚检查完，一切正常!”
我能想出来的理由都说了，还是没能打动医生。(W06)
以上两段材料来自W05和W06的生产日志。材料表明，两位产妇的确怕疼，并且都要求强烈要求剖腹产。但是在试产阶段遭到了医生的坚决拒绝。 W05的日志中很清楚地提到，在应对产妇疼痛的情境下，两个医生绝然不同的态度。事实上，W05后来是顺产了。如果没有第二个医生的鼓励和坚决，就会在第一个医生的同意之下去进行了剖腹产手术。 W06后来因为经过了一晚上之后，仍然没有什么进展，超过了产程规定的时间，而且叫了一夜，体力也不支了，在第二天早上进行了剖腹产手术。虽然，最后的结果还是剖腹产，但是试产是必须的，个体差异很大，医生不能估计到所有情况。医生的态度表明，不是产妇一喊疼就同意做手术的，剖腹产要有指征，医院要对产妇负责任。这两个案例中主张顺产的医生是否具有代表性呢?这个问题笔者无法精确回答。本文这里关注的是，这几个案例中，医生的态度是不同的，而在不同的医生态度和取向下，产妇的生产方式不同。笔者无意完全排除医生对于难产迹象的专业判断，但是案例中的资料也清楚地显示，医生对待产妇剖腹产要求的应对的确存在个人化倾向，对难产的断定似乎比较主观。结合前面的案例，我们可以看到，怕疼的产妇对剖腹产的诉求，在不同的医院，在相同的医院不同的医生那里，态度是不同的。所以，怕疼的产妇最后会不会剖腹产，与医生的态度及医院的立场有莫大的关系。
上述W06生产所在的医院是省妇幼，W05生产所在的医院也是一所三甲医院。笔者在这里要说明的是，疼痛的产妇是顺产还是剖腹产，这个问题有地区差异。下列材料来自一家乡镇医院的Y医生。
我们院的破宫产率在近两三年达到90％以上。我们当然原则上是建议顺产，但是如果产妇坚持要求剖，我们也同意剖。现在的产妇一个共同的问题是，怕生孩子，怕痛，看到别人都是剖的，也蛮好，所以一来就要剖；还有很多是，到预产期，但是胎儿还没有出动，就来医院，直接要求剖。也不见得是生不出来，主要是社会因素，现在麻药效果好。剖腹产给我们医生增大了工作量，每天做几个手术，很累人的。……从我个人来说，这么多年的经验下来，我现在的一个想法是，只要孩子大人都好，就行，不管什么生产方式。医生最重要的是要保护自己，现在很多家属的纠缠，还不要说医疗纠纷了，让人很头疼。(RD01-y)
在一些医院，院方会对剖腹产率有所控制。一般城市里的妇幼保健医院，或其他一些面临产科质量评估的医院，对剖腹产是有所控制的，江苏某三级乙等医院的Y医生告诉笔者，“顺产是衡量产科质量的一个重要指标。关于剖腹产率，我们院要求控制在38％以内，但实际可能达到了40％，因为下面县里的一些难产迹象的产妇都会来我们院做手术，这增加了我们达标的难度”。而一些乡镇的医院则没有任何控制。RD01-x是某乡镇医院的产科医生，她告诉笔者：“我们医院剖腹产很高，90％肯定有了。现在医疗纠纷很多，医生也很怕。孕妇到医院来了，医生会先问她，是想自己生还是想剖，如果想自己生，医生检查一下情况，没有什么问题的就让她自己生，如果想剖，二话不说，就进手术室剖。剖的人非常多，搞得我们产科医生和麻醉师每天都忙死了。”以上两个医生的话，显示出城乡医院在剖腹产方面明显的差异。为什么有这样的差异?如果说，产妇怕疼导致高剖腹产率，那么为什么在城市较好的医院，怕疼的产妇如果没有手术指征，不会实施剖腹产手术，而在某些乡镇医院，怕疼的产妇不论是否有手术指征，没有经过试产就大部分直接实施了剖腹产手术?
世界卫生组织在世界范围内进行各国剖腹产率的排名。如2001年，日本、荷兰和美国三国的剖腹产率分别为7.7％、6.0％和24.0％。[11]这引起一些高剖腹产率国家和地区的卫生界和学术界对这一问题的重视。中国政府及大众近年来也增加了对剖腹产问题的关注。但由于各种原因，还没有出台有效的措施对剖腹产问题进行系统管理。本文认为，假如顺产优于剖腹产是事实本身，那么，在城市医院对剖腹产问题进行控制和管理，是城市产妇和城市人口的一种福利，对乡镇医院剖腹产问题的放任，是对乡镇产妇和乡镇人口的一种放弃。这是城乡差异的又一体现。有些乡镇的产妇对于顺产与剖腹产的利弊完全不知，处于知识极度欠缺的状态。RP02-t是一位乡村产妇，她这样告诉笔者，“我第一次去镇上医院检查的时候，医生就跟我说，到时候来我们医院剖啊，……我的检查结果没有任何问题，……别人都说剖好，不痛，又快，还可以选个好日子……”这里我们只需要注意一件事情，即在围产期检查的时候，在孕妇没有任何问题的情况下，医生居然直接动员孕妇去他所在的医院剖腹产，其中隐含的问题不言而喻。前述 RD01-x所讲的90％的剖腹产率已经很震撼地告诉我们，剖腹产已经成为某些乡镇产妇生产实践的常规形态。或许有人会说，乡镇产妇自身有问题，她们怕疼，一定要选择剖腹产。但是笔者要继续追问的是，是谁让她们认为剖腹产好，是什么让医生同意她们直接进手术室?乡镇医院里的产妇不是因为怕疼而被实施剖腹产手术，而是因为政府的“不关注”，加之乡镇医院出于经济利益的考虑、医生出于医疗风险的考虑，在“多快好省”的思路下，乡镇产妇身体遭受着严重的生产医疗化介入，书写着当下中国女性生产经历中的身体政治。
四、结论与思考
本文在访谈资料和网络论坛的生产日志的基础上，着重分析了中国大陆当下高剖腹产率与产妇怕疼的关系。研究发现，媒体及一些产科医生认为二者之间的关联是一种简化论。本文从两个方面反驳了产妇怕疼导致剖腹产率升高的论述。第一，不友善的医疗环境加重产妇的疼痛和焦虑，从而导致剖腹产的诉求，怕疼已经不仅仅是生理反应，还有很多环境层面的原因，不应当仅仅指责产妇，还应该检视当今的产科医疗环境。同时，新的医疗技术的产生与应用，逐渐改变着人的文化价值观，对产妇来说，剖腹产技术的存在，让她们重新界定产痛与女性生命的意义，剖腹产也可能从这一角度被产妇提出来。产科技术可能会让产痛变得不能忍受。第二，怕疼的产妇最后是否实施剖腹产，较多地取决于医院的等级及医生的态度立场。医生出于控制风险和提高效率的需要可能诱导产妇进行剖腹产；医生也可能出自医院对剖腹产率的控制及职业道德而严格控制非手术指征的剖腹产，医院可能因为没有当地卫生部门的监控而放任剖腹产。本文围绕这一主线进行讨论的同时，也呈现出了中国产妇在生产过程中所受到的来自文化、技术、专业权威、科层制组织、城乡差异等方面的管理和控制。
文章从产妇疼痛这一视角切入，就已经能够发现当下高剖腹产率影响因素的复杂性。除了打破“迷思”之外，本文在最后还希望就怎样应对如此高的剖腹产率的问题提出一些讨论。汪育如对世界卫生组织公布的数据的整理发现，荷兰与日本对剖腹产率的控制非常有效。[11]吴嘉苓梳理了助产士与产科医生兴衰的生态变迁的研究文献，她在研究中提到，荷兰的助产士而非医生在产科中的重要地位和作用，这与荷兰低剖腹产率不无关系。[9]而日本的情况呢?笔者暂时没有获得直接的研究文献，但是一个妇产科医生提到了一个例子，让我们能够管中窥豹。L医生(UD02-L)告诉笔者，“……像日本，它的剖产率是很低的。他们在围产期的时候控制得很好。我们曾经有个从日本赶回国内生孩子的产妇，据她讲，围产检查的时候，医生很严厉，如果你的体重快要超标了，他会让你饿几天肚子，下次再去检查的时候，你的体重依然增加的话，他会很凶地骂你。那个产妇在日本受不了，就决定回国生。在我们这里，医生也会指导孕妇如果科学进食，均衡营养，不要吃太多，特别是到怀孕中期以后。但是她们回家以后根本做不到。很多从6个月就开始超重了，你说生的时候怎么会顺利。”
从以上资料可以看出，日本在孕妇围产期的控制很严格。而L医生的话也让人不能忽略一件事：围产期保健与分娩是不可分割的系统。中国目前围产保健形式上的普及和内容上的缺失，在某种程度上让产科医生面对更多风险，如胎儿过大、妊娠综合症等。这让产科医生有苦难言。本文在论证的问题的时候，涉及到了产科医生的态度和立场，似乎意欲将剖腹产率高的焦点从产妇转移到产科医生。但其实，这不是笔者的本意，的确只是为了论证问题。剖腹产率高居不下，原因很复杂。将矛头对准谁都是无益的。关键是要如何面对和处理问题。日本与荷兰的经验是否可为中国借鉴呢?从现实层面来看，中国在生育管理领域与国外存在一定差距。西方一些国家的医学界早在20世纪70年代便开始去医疗化运动，而中国政府目前还在致力于住院分娩率特别是农村住院分娩率的提高与产妇和婴儿死亡率的降低。虽然说医疗水平的发展和质量提高要立足本国实际情况，但是，如此高的剖腹产率已经作为一个问题出现了，国家与社会各界不能视而不见。产妇的生产方式关系到中国人口质量这一重大问题，这也是国家对人口和生命质量进行管理的重大问题。不论从哪一方面来讲，它都值得重视和关注。文献显示，产科医学界已经对这一问题进行了较多的关注，但是很明显，这一问题已经超出了产科医学界的范围，应该联合其他方面的力量共同致力于问题的解决。
注释：
①http：//medicine.people.com.cn/GB/11550997.html,2010年12月20日访问。
②http：//medicine.people.com.cn/GB/11550997.html,2010年12月20日访问。