（涞水县医院 河北 保定 074100）
【中图分类号】R749.1 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）6-0542-01
脑动脉瘤破裂出血Hunt-Hess分级III-IV级的病人手术中分离脑组织及脑动脉瘤暴露较为困难，导致行手术夹闭脑动脉瘤变的很复杂，而且对脑组织损伤大，成为手术夹闭的禁忌症。保守治疗是等病人的Hunt-Hess分级下降后，再行开颅夹闭手术治疗颅内动脉瘤，但在临床实践中却经常发生保守治疗后Hunt-Hess分级不仅没有下降反而在急性期再次发生出血，导致病人生命丧失，或者因为高颅压造成大脑永久性损伤，患者致残率高，生活质量差。血管内介入栓塞是近些年来新兴的微创治疗脑动脉瘤的方法，对于早期急诊病人适用。早期介入栓赛治疗Hunt-Hess分级III-IV级的病人后遗症明显减少，Hunt-Hess分级III级的患者甚至无明显肢体或语言障碍。但在后期康复治疗中发现患者患卒中后抑郁的病人高达25%左右，严重影响了患者的生活质量和后期的康复训练。我们早期联合应用高压氧治疗术后患者明显减低了患者卒中后抑郁症的发病率，现汇报如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料2010年1月-2014年12月我科采用介入血管内栓塞动脉瘤结合开颅去骨瓣减压治疗Hunt-Hess分级III-IV级前循环脑动脉瘤患者112例，动脉瘤138个。所有患者入院后均以全脑血管造影DSA、CTA、MRA检查证实为前循环囊状脑动脉瘤，其中包括宽颈动脉瘤24例。巨大动脉瘤14例（动脉瘤大于2.5cm）。患者性别比例男55例,女57例,年龄36～87 岁,平均年龄55.26±19.32岁。患者既往有高血压94例,其中16例遗留明显的意识障碍或肢体活动障碍等不同的神经功能障碍。手术中行支架（Enterprise Cordis公司 Solitier Ev3公司）辅助的25例，球囊(Hyperform;Hyperglide;Ev3公司)辅助的21例，双导管技术31例,单纯介入栓塞61例。颈内动脉后交通段51例，前交通动脉46例，脉络膜前动脉12例，颈内动脉分叉部5例，大脑中动脉1例，大脑前动脉6例。所有患者按照随机原则分成常规组和高压氧组，两组患者的发病部位、年龄、性别比例、出血量无明显差别。
1.2 治疗方法 所有患者入院时均行头颅CT，证实存在自发性蛛网膜下腔出血。三天之内完成CTA,MRA,并分别在超生和DSA机监视下行脑血管造影并行成像。证实存在前循环囊状脑动脉瘤，确定其部位，方向及个数。然后进行科室学术讨论后，选择头颅CT显示脑沟回浅，蛛网膜下腔出血量较大，颅压较高，Hunt-Hess分级III-IV级的患者入组。我们采用在超生或DSA机下，首先介入血管内栓塞颅内动脉瘤，后开颅去骨瓣减压，采用人工硬脑膜减张缝合硬脑膜降低颅内压的方法。若是宽颈动脉瘤（颈体比大于1：1），我们考虑采用双导管技术或支架辅助栓塞技术（需术前4小时胃管内注入拜阿司匹林300mg、 氯吡格雷300mg），对于颈体比为1:1的或周边有血管需要保护的，采用球囊保护，保证顺利完成动脉瘤的栓塞治疗。高压氧组患者术后5天给于高压氧治疗，10天1个疗程，每个疗程间隔1周，共3个疗程。
1.3 疗效判定：
1.3.1 生存能力评分：患者术后3月进行日常生活能力评分（ADL量表）。所有指标满分100分，大于60分表示生活基本可以自理，仅留有轻微障碍；41-60分表示生活存在一定的障碍，中毒障碍；小于41分代表生活大部分或完全不能自理，重度障碍。
1.3.2 卒中后抑郁情况也是在患者术后3月按照抑郁及焦虑自评量表评分。
1.4 统计学方法：所有数据使用SPSS 13.0软件统计分析，组间比较采用两独立样本t检验。计数数据采用X2检验。所有数据对照以P＜0.05为有显著性差异。
2 结果
2.1两组患者3月后生活能力情况对照
3 讨论
颅内动脉瘤是引起自发性蛛网膜下腔出血的主要原因,其形成是颅内动脉壁上的局限性异常扩大，血管壁变薄，血压升高时管壁破裂出血。颅内动脉瘤的主要致命危险是造成神经功能障碍甚至患者的死亡。对于急性动脉瘤破裂后评估在Hunt-Hess分级III-IV级的患者征得家属同意后介入治疗是首选方法，颅内动脉瘤介入栓塞治疗是在DSA下经股动脉穿刺，将可脱性球囊或特制的电解脱微弹簧圈微导管送入动脉瘤内，使之引起栓塞，从而达到闭塞动脉瘤的目的[1]。
介入治疗在脑动脉瘤治疗中有着举足轻重的作用，尤其是Hunt-Hess分级III-IV级的患者，开颅行动脉瘤夹闭术是禁忌症，介入治疗实施前多保守治疗，待评级下降后再行手术治疗，但患者在评级下降前再发出血，或因颅高压导致颅脑不可逆损伤给患者及家属造成巨大的经济、心理压力和损失。
介入治疗动脉瘤破裂出血适用于大多数颅内动脉瘤，但手术中也存在一定的禁忌，例如颅内血肿引起颅内高压者；载瘤动脉严重动脉粥样硬化或纤维肌性发育不良者；动脉瘤颈有小动脉发生，栓塞可能导致该小动脉闭塞。 针对高颅压我科采用首先血管内栓塞治疗动脉瘤结合手术开颅去骨瓣减压的方法取得了良好效果。该方法主要用于蛛网膜下腔出血量大且广泛，Hunt-Hess分级较高III-IV级；脑压较高的或脑内存在血肿，破入脑室引起脑脊液循环障碍的。这样我们做到了最大限度保护脑组织，是现代神经外科向微创发展的一个方向。
动脉瘤患者年龄较轻，对预后的要求更高，降低患者的情绪反应，提高患者的生存质量显得尤为重要，对家庭和社会均有重大意义。高压氧治疗可以迅速提高患者大脑氧含量，减轻脑水肿及脑水肿带来的继发损伤。临床上多因床位使用率原因和避免患者再次出血的考虑，不进行高压氧治疗，而实验中观察术后5天并不增加患者再出血的发病率。所有患者无一例发生再出血情况。不影响患者术后15天出院。
参考文献：
[1]姚文华,张德明,朱成明,等. 术中超声在颅内动脉瘤急诊手术中应用价值与预后的关系[J].临床超声医学杂志,2012年,14(6):398-340
论文作者:李玉钢,闫,雷,李新梅
论文发表刊物:《河南中医》2015年6月供稿
论文发表时间:2015/10/19
标签：动脉瘤论文; 患者论文; 栓塞论文; 动脉论文; 颅内论文; 术后论文; 蛛网膜论文; 《河南中医》2015年6月供稿论文;