武汉科技大学附属武汉市普仁医院康复中心—中医针灸病区 430081
【摘 要】多囊卵巢综合征发病率高，是育龄期妇女最常见的生殖内分泌疾病，受到了国内外研究者的广泛关注。本文对多囊卵巢综合征的诊断、病因病机、治疗等国内外研究进展进行了综述，以诊断和治疗为核心，着重论述了本病诊断标准及治疗进展，强调生活方式调整对该病的重要意义，以期为临床工作者和科研工作者提供信息参考。
【关键词】多囊卵巢综合征；治疗；诊断标准；生活方式；研究进展
【中图分类号】R711.75 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0997-02
The Research Present Status of Polycystic Ovarian Syndrome
WANG Qing Hu Xiao-jun XIE Ling DUAN Zheng-li
Acupuncture Ward, Department of Rehabilitation Center of Wuhan Puren Hospital, Affiliated Hospital of Wuhan University of Science and Technology, Benxi Street 1#,Qingshan District, Wuhan 430081 China
【Abstract】Polycystic ovary syndrome is one of the most common reproductive endocrine disorders. More and more medical workers are focusing on it. In this paper, research progress of the diagnosis, pathogenesis, treatment methods of this disease were reviewed, and the importance of lifestyle modification, diagnostic criteria and treatment measures were emphasized, in order to provide reference information for clinicians and researchers.
【Key words】polycystic ovary syndrome; research progress; treatment; life style; diagnostic criteria；
多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome, PCOS) 是育龄期女性最常见的生殖内分泌失调性疾病，影响了5-10%的绝经前妇女，以高雄激素血症，排卵障碍和卵巢多囊性改变（PCO）为特征[1]。PCOS以其较高的发病率，在世界范围内受到了关注。有报道称在澳洲发病率更是高达12-21%，其中约有70%的人群尚未确诊[2]，在肥胖和超重人群中发病率更高，约为30%[3]。其临床表现具有多态性，多毛，痤疮，肥胖，月经不调，不孕等都是其常见临床表现，在不同的种族人群中又有差异。了解PCOS的研究现状，对于指导临床和科学研究具有重要参考意义。
1 PCOS的诊断标准
本病自1935年被Stein和Leventhal首先报道以来，一直没有统一诊断标准。我国目前采用2004年鹿特丹诊断标准[4]，即①月经稀发或闭经，②临床或生化高雄激素血症，③经阴道超声直径≤9mm的窦卵泡数量> 12个或卵巢体积>10 ml；以上三个条件满足任意两个，并排除其他疾病如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等即可诊断。月经稀发定义为月经周期大于35天，且一年月经次数小于8次。
鹿特丹诊断标准的制定是基于欧美等非黄种人群的资料，并没有考虑到我国人群的特征[5]。我国临床高雄激素表现发生率低于国外报道[6]。中国PCOS人群特征以月经稀发或闭经，促性腺激素异常、卵巢多囊样形态改变等3个方面为主，高雄激素征象和肥胖的构成比偏低[7]。有学者[8]对关于PCOS诊断标准的研究进行了较系统的综述，并初步提出符合中国PCOS患病特征的诊断标准建议：表现月经异常的稀发排卵或无排卵；促黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）比例升高；超声下卵巢呈多囊样改变。王钊[9]分析了167例PCOS患者的特点，认为日本的PCOS诊断标准[10]可能更适合中国人；LH、LH/FSH诊断PCOS的敏感度及特异度优于血清睾酮，对可疑多囊卵巢综合征的诊断有重要的参考价值。有研究[11]发现，超声对于青春期以及年轻多囊卵巢综合征患者的诊断是不可靠的，因为约有70%的年轻女性B超下，卵巢呈多囊样改变；Pigny等[12]研究证实，血清中的AMH对PCOS的诊断具有67%的敏感性和92%特异性，因此认为，在无法利用超声检查诊断时，AMH水平可代替卵泡数目作为PCOS的诊断指标。此外，PCOS患者的表型并不是一生固定不变的，这就导致其临床表现无法预测，因此在其生命某个阶段可能逃脱PCOS的诊断。
2 多囊卵巢综合征的病因病机
PCOS临床表现的异质性决定了其病因的多样性和病机的复杂性。目前PCOS的确切病因尚不清楚，认为是遗传因素、环境因素（癫痫药物、地域、营养和生活方式等）、精神心理因素等多因素互相作用的结果。
目前的发病机制学说主要有：高胰岛血症学说、黄体生成素脉冲频率幅度增强学说、高雄激素学说以及慢性炎症学说。但是，没有一个学说能够完全解释PCOS的发病机制。
3 多囊卵巢综合征的治疗措施
3.1生活方式调整
对于诱导排卵的PCOS患者来说，生活方式干预应当首选[13]。国外一项研究[14]表明，PCOS在超重和肥胖人群中发病率更高，体重指数超过30的人群中大约有30%满足PCOS的诊断标准。而且PCOS患者比非PCOS患者更容易体重增加，大约一年1-2公斤[15]。体重减轻5%就有助于恢复月经周期和排卵，降低高危人群的糖尿病患病率以及心血管患病风险[16-17]。李锐[18]研究发现，在恢复排卵率方面，单纯控制体重与控制体重加二甲双胍治疗无差别。因此，通过生活方式的干预包括健康的饮食、行为、运动等来达到减肥或控制体重将是PCOS患者的首要任务。
行为治疗是通过指改变不良的生活习惯（如抽烟、熬夜），达到减轻体重，恢复排卵。健康的饮食对于PCOS患者也是重要的。营养流行病学调查[19]表明，饱和的动物脂肪，烘烤的脂肪类食物以及油炸快餐都是和排卵障碍型不孕相关，但是大马哈鱼，金枪鱼以及坚果可能对提高排卵有益。
紧张、焦虑以及对身体过度关注等不良情绪可能会妨碍患者生活方式的积极调整，因此也要关注患者的心理健康。
3.2对症治疗
(1)月经不调
对于无生育需求又存在月经周期紊乱的PCOS患者，复合型的口服避孕药（combined oral contraceptive pill ，COCP) 不仅可以帮助其恢复月经周期，还可以有效的避孕。在使用过程中应注意监测糖耐量和血脂水平。对于月经稀发或者闭经的患者，应每隔三个月给予孕激素撤退性出血，以防止子宫内膜过度增生。
(2)多毛
Escobar-Morreale等[20]总结了多毛的处理方法，包括生活方式的改善如戒烟，美容手段，药物疗法（依氟鸟氨酸、口服避孕药、抗雄激素药、胰岛素增敏剂、螺内酯等。然而，并没有令人信服的数据支持生活方式的改善对于治疗多毛是有效的[21]。依氟鸟氨酸是第一个在世界范围内获准，用于减少妇女多余毛发的局部外用药，用后不复发，且使用方便，无痛苦。药物治疗中首推口服避孕药，对于口服避孕药36个月无效的患者可以结合抗雄激素治疗。美容疗法（如脱毛膏的使用，激光法，电解法等）在控制局部轻度多毛上效果是立竿见影的，尤其适合面部，下肢等肢端的多毛，但是对于雄激素敏感部位的中度及重度多毛，必须结合药物治疗。激光法能同时去除一片毛发，再生率也较低，是目前最为安全有效的方法，但是由于费用较为昂贵，推广起来有局限。
(3)不孕
由多囊卵巢综合征所致的不孕占排卵障碍性不孕的50-70%。生活方式的改善及减肥是不孕患者的一线治疗方法，生活方式的改善和减肥对于恢复排卵的重要性前文已经陈述。其次就是促排卵治疗，最常用药物为克罗米芬和来曲唑，尤其是克罗米芬已经临床使用50年，是国际公认的一线促排卵药。目前的循证医学证据显示克罗米芬排卵率为73%，妊娠率为36%，活产率为29%[22]，也有研究表明使用克罗米芬，6个排卵周期的妊娠率为30-50%，即使是肥胖人群，结合二甲双胍也可以达到相近的疗效[23-24]。另外，大约有一半的人存在克罗米芬抵抗。克罗米芬抵抗的患者推荐使用来曲唑以及促性腺激素释放激素(GnRH)。来曲唑的妊娠率与克罗米芬相似，但是活产率高出5%左右[25]，多胎风险小，无直接对抗雌激素作用，对内膜的影响小。
在药物促排过程中要注意卵巢过度刺激，并向患者告知药物的副作用，如多胎、潮热、呕吐、情绪变化、便秘、头痛、皮疹、腹胀、排卵时的疼痛等。对于药物促排卵治疗效果不佳的患者可以选择手术治疗如卵巢打孔，楔形切除等。但是有研究[23]表明，腹腔镜卵巢打孔术与是3-6个周期的促性腺激素诱导排卵的妊娠率是一样有效的。对于以上方法都无效的患者可以选辅助生殖技术，如体外受精，试管婴儿等。另外，也有研究[25]表明，日常多种维生素尤其是维生素D的使用，对于部分PCOS不孕患者来说也是有利的。
（4）降雄治疗
降雄治疗往往贯穿在月经不调、多毛、痤疮，肥胖，黑棘皮症等的治疗中，常用的降雄药物有口服避孕药如达因-35，螺内酯，安体舒通等，但是在运用利尿剂的同时要注意离子平衡。
3.3 预防并发症
子宫内膜癌，心血管疾病，糖尿病，高脂血症以及远期PCOS代谢综合征等都是PCOS患者应该积极预防的并发症。对于月经稀发或者闭经的患者要间断服用孕激素，或者规律服用口服避孕药及时撤退性出血，防止子宫内膜过度增生，预防子宫内膜癌。戒烟限酒，运动，减肥，饮食调整都是预防心血管疾病、糖尿病及高脂血症的重要手段。对于已经出现的并发症要及时对症治疗，预防并治疗PCOS代谢综合征。
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4 讨论
西医治疗PCOS目前仍然停留在对症治疗和预防并发症上。作为一线促排卵药的克罗米芬已经使用约50年，在提高排卵率和妊娠率上无大的进展，对于活产率的提高进入了瓶颈期，最新一项权威性研究表明[26]，多囊卵巢综合征不孕患者服用来曲唑获得的排卵率和妊娠率均较克罗米芬高，来曲唑将替代克罗米芬成为一线用药。为了取得更大的突破，越来越多的学者将目光投向了补充替代医学疗法。中医中药作为补充替代医学的主要治疗方法之一，具有辩证施治的特色，可以个性化治疗。青春期前“调体治未病”，预防青春期PCOS；生育期改善排卵障碍、提高妊娠率；孕期预防及控制妊娠糖尿病、妊娠期高血压疾病；并可以预防和治疗远期并发PCOS代谢综合征[27]。国内众多研究[28-31]报告，中药在治疗PCOS上效果显著，可以改善排卵障碍，提高妊娠率，而且不良反应发生率低于西药。但由于发表文献质量普遍低下，目前不能为国际医学界提供有力的循证医学证据，其有效性和安全性得不到广泛的认可。
因此，需要提高国内临床试验的质量和研究报告的撰写水平，为中医中药治疗PCOS的有效性和安全性提供有力循证医学证据，打开中医药治疗PCOS的国际之门。
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论文作者:王青,胡小军,谢玲,段正莉
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月
论文发表时间:2015/10/20
标签：患者论文; 卵巢综合征论文; 生活方式论文; 克罗论文; 卵巢论文; 激素论文; 诊断标准论文; 《中医学报》2015年9月论文;