国外社会长期照护保险制度建设经验与启示，本文主要内容关键词为：制度建设论文,启示论文,国外论文,经验论文,社会论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号|C913 随着我国老龄人口迅速增加，老年人口的长期照护风险日益凸显。如何构建高效率、可持续的长期照护保险制度是当前我们面临的重要社会问题。《中华人民共和国老年人权益保障法(修订草案)》明确提出，积极应对人口老龄化是国家的一项长期战略任务，国家应逐步建立长期照护制度。当前，我国长期照护保险制度的设计正处于探讨准备阶段，但是关于照护风险的性质、福利计划和医疗保险政策优先性、引入时机选择、实施策略、公共和私人责任的组合以及家庭的作用等，都是在准备阶段必须进行认真思考的内容。区别于以往国外经验研究，本文侧重比较各国照护保险制度框架的差异，分析照护机制各环节建立背后的深层次原因，评估自身设置差异的适用性，以期为我国建立长期照护制度提供参考方案。本文具体选取韩国、日本和德国为研究对象，这三个国家将老年人照护从医疗保险或社会救助体系中独立出来，建立了社会长期照护保险制度，并使之成为本国社会保险体系的“第五支柱”。 一、国外社会长期照护保险制度的建立背景 虽然各国建立社会长期照护保险制度的具体历史时间点不同，但在建设的过程中，各国都表现出较强的“学习效应”和“制度模仿”。如日本和韩国在制度认同上一直向德国靠拢，这主要是基于这些国家长期照护制度建立的前提较为一致。换言之，它们面临着相同的社会困境。 1.人口老龄化下照护需求膨胀与家庭照护功能弱化之间的矛盾 无论在中国还是西方国家，照料活动最初都被视为一种女性命题，而提供照料自然属于家庭责任。但是，随着城市化、工业化的推进，家庭已经不再是一个封闭的单元，女性越来越多地进入劳动力市场，妇女就业的增加又引起家庭照护观念的衰减，导致谁来承担家庭照护的责任成为一个结构性的社会危机。在老龄人口、失能人口快速增加的背景下，长期照护服务需求膨胀与家庭照护供给功能弱化之间的矛盾进一步加剧。基于对人们生存照料的责任，以及维护和协调社会公平的需要，政府必须承接起新的长期照护制度建设的历史责任。 2.社会化筹资机制缺失致使家庭照护负担和成本过重 社会化筹资机制的缺失，致使公共筹资覆盖的照护受益者范围非常有限，许多需要长期照护的老年人主要由其亲属通过非正式的家庭照料提供照护，家庭照护者正常的工作时常被打断，对其工作和生活造成较大压力，且政府对非正式家庭照护形式未给予应有的法律认可和政策支持，家庭照护人承担着心理和身体上的沉重负担。随着女性劳动人口就业的增加，愿意承担家庭照护的女性越来越少，致使部分需要照护的老年人不得不到各种照护机构接受照护，照护机构的费用往往较高，对养老金水平较低的老人来说财务负担较大。 3.社会医疗保险难以承受长期照护费用 实际上，长期照护服务与医疗保障服务很难区分开来，①因“疾病”导致的急性照护需求费用会由为公众所普遍享有的社会医疗保险支付，而医疗基金对由于“失能”导致的长期照护需求产生的费用，只能提供非常有限的支持。长期将照护费用纳入医疗保险，还会导致医疗机构规模持续扩展，加重医生主导的风险，受益者会将医疗保险成本增加策略外溢到长期照护中。日本医院长期扮演着慢性照护及长期照护的角色，并由医疗保险承担相当大的慢性照护及长期照护费用，这使得日本“社会准入”(social admissions)(没有太多的医学理由而长期居住在医院的老年人)迅猛增长，从1970年占老年人口的2％增加到1990年的4％。②日本希望将原本已经被医疗保险制度覆盖的照护服务从医疗服务体系中脱离出来，转入长期照护体系，以降低医疗费用。因此，协调医疗保障和长期照护成为实施长期照护制度面临的一个艰难挑战。 4.地方社会救助体系下长期照护统筹层次较低 许多国家的社会救助体系通过公立的养老院和照护院等机构实施照护服务，政策对象是“最需要”群体，以贫困线为基准提供零碎的照护服务，这种社会政策并不能弥合社会福利需求和供给之间的鸿沟。例如，德国申请照护救助资金必须通过严格的收入审查程序，申请人必须首先依靠个人资产及家庭收入支付照护成本，然后才能申请社会救助。社会救助提供长期照护服务的成本由地方政府承担，中央政府不负责，致使地方财政不堪重负。照护资格的定义、照护服务的数量和类型，以及是否收取费用等关键性操作标准，在各地也存在较大差异，政策统筹层次较低。这一现象在改革前的日本和德国表现尤为突出，迫切需要建立全国统一的长期照护制度。 各国照护政策的发展脉络，都经历了从最初地方碎片化的照护政策上升为国家统一的照护法案，从被动的照护扶持到赋予照护自主选择的权限，最终形成了一套成熟的照护体制和机制的过程。韩国、日本和德国都是在人口老龄化成为一个严重的经济社会问题及相关经济成本都在可承受范围之前建立起社会长期照护保险制度的。越早开始长期照护保险计划越好，因为较早实施筹资，能为照护服务供给增长提供一定的调整和适应时间。提供长期照护服务的机构和人员缺乏，是绝大多数国家面临的共性问题。 二、国外社会长期照护保险制度的建设经验 1.筹资模式上以个人缴费为主，辅以财政补贴 长期照护融资渠道主要有三种选择：商业保险、财政制度或社会保险。商业保险具有承保方式及承保内容多样化、保费厘定和条款设定灵活且市场化运营等优势。但是，长期照护的商业保险市场往往倾向提供高于精算公平的保费和极为有限的给付，并将大量中低收入老年人口排除在外，支出风险覆盖范围较小。因而，商业保险对大多数国家来说都不是理想的选择，即使在高收入国家，保险市场往往也会存在供给上的失灵。财政收入具有稳定资金来源及在各种公共事务中配置资源的灵活性优势。然而，由地方控制财政收入的筹资制度难以执行给付资格的国家标准。此外，财政渠道更易受到财政预算削减的影响，公共事务的优先权往往会根据政治经济条件变化而变换。 韩国社会长期照护保险和社会医疗保险费由国家医疗保险服务(National Health Insurance Service)部门集中征缴，但是标准不同，正式雇佣者的照护保险缴费率为工资的0.38％，由雇员和雇主分别缴纳0.19％，自雇者(包括农民)的缴费由个人收入、财产和其他资产的总价值决定。与韩国相似，德国长期照护保险也通过雇主和雇员的缴费来筹资，但缴费率更高，为工资总额的2.05％。德国较高的缴费率形成了一个更普遍的给付包，老年人口总量更大但老年人享受照护的资格门槛更低。日本的长期照护保险要求每个40岁以上国民都要依法投保并缴纳保费，40～64岁人口的缴费额为月收入的1％，随社会医疗保险费一起缴纳，实现全国统筹，并根据每个市的人口年龄和收入结构重新分配。 韩国没有针对退休者的特殊安排，退休人员是作为缴纳者的家属被长期照护保险自动覆盖，或者和其他自雇群体一样缴纳保费。与韩国不同，德国和日本对退休者进行了单独筹资安排。德国退休人员和养老金各自缴纳50％的保费，但2004年4月以后要求个人支付全部保费。日本65岁以上人口缴费由各市依据地方消费水平分别设定，并由市政府从其养老金中扣除，缴费率根据成本预测每三年修订一次，以保持财政平衡。 在以社会保险为基本渠道的基础上，三国都通过财政补贴来补充社会保险的缴费，将制度覆盖范围扩展至失业者、学生和低收入者，以增加制度的公平性。政府补贴数额取决于国家和地方政府的财政能力。韩国政府财政补贴约占预期缴费进项的20％，此外，中央和地方政府为了提高社会总体给付水平，实施基本生活保障计划(Basic Livelihood Security Program，简称BLSP)，对特殊人群进行完全缴费财政补贴。对于生活贫困，但在收入、资产、亲戚提供援助的可得性等方面不符合BSLP条件要求的公民补贴保费的50％。德国自2005年起对无子女的老年人增加了一个额外的0.25％的保费资助，因为该人群无法获得来自家庭的非正式照顾，1940年前出生的人、23岁以下的人、军人和失业者的缴费也被免除。在日本，市政府扮演着长期照护保险的保险人的角色，负责制定预算和受益人的保费水平，财政补贴占总筹集资金的50％，其中，中央占25％，都道府县和市分别占12.5％。 除了社会保险制度这种公共计划形式外，商业保险市场也被允许进入长期照护体系。以德国为例，德国长期照护保险一般称为社会保险模式，但更准确地讲，是社会保险与强制性商业保险的组合模式。收入水平低于强制医疗门槛的人必须加入长期照护社会保险体系，而工作不受社会保障约束的个人，如个体经营者、个人、公务员和其他工资收入在社会保障水平之上的人，虽没有参加社会医疗和长期照护保险缴费，但被要求购买更高管制性的私人保险。这也有力印证了社会保险计划并不排斥商业保险，良好的机制设计可将二者有机结合，以提供广覆盖、保基本与有差异、多层次的长期照护风险融资体系。德国长期照料保险对长期残疾和疾病实行强制性的覆盖，截至2014年，非营利性疾病基金已经发展到了131个。 2.给付范围覆盖上强调制度公平与实施效率 长期照护保险制度的给付范围对制度的运行及相应成本具有重要意义。韩国只覆盖老年人；而德国将范围扩展到所有残疾人，无论年龄如何都有资格接受长期照护，这是德国“社会团结”的社会理想原则的一个重要体现，社会成员有责任通过集体行为为彼此的福利承担足够的责任；日本采用了折中办法，制度除了覆盖65岁以上老年人，也覆盖40～64岁年龄段中有特定疾病的人，资格限定在阿尔茨海默氏病、中风等15种老化型疾病。多数照护体系没有单独涉及年轻残疾人的项目，只是通过现金给付的形式实现与年老者的同等对待，忽视了不同年龄段需求的差异性，这种“年龄盲政策”在原则上可行但实际操作上不可行，因为大多数年轻的残疾人希望得到就业培训、正常的独立生活、在组织运行中发挥自身价值。日本为老年人提供正式服务，并单独为年轻的残疾人提供就业项目的做法，能够满足不同年龄段的需求，实现有效率的给付。 为了防止给付滥用，需要对长期照护申请者进行资格评估。韩国申请给付资格有两条标准，一是65岁以上的老年人口，二是年龄小于65岁但患有如阿尔茨海默氏症等“老年病”的人，满足任何一个条件都可以申请给付。韩国卫生福利部门工作人员(包括社会工作者或护士)通过家访评估申请人的身体功能、心理认知功能、对照护和康复治疗的需求程度，采用标准化方式评估其日常生活能力(activities of daily living，简称ADL)；再由医师、个案管理者和社会保障专业人员组成的评委会对个人申请进行评估，根据涉及52个维度的心理和身体状态的清单计算出总得分，将申请人划分为五个等级水平(见表1)。 与韩国对受益者年龄有严格限制不同，德国公民在任何年龄段都有资格申请长期照护的给付。德国医生和护士在医疗审查委员会规定的指南下评估申请者给付水平。给付资格要求个人必须在ADL中有至少两项无法实现持续六个月，并需要一些器械辅助日常生活(instrumental activities of daily living，简称IADLs)。德国有三个层次的给付等级水平，从2008年开始新增加了零级，以匹配给老年痴呆症患者(见表2)。 日本实行以年龄段为基础的社会保险，65岁以上申请者不需要任何依赖性的原因直接批准，40～64岁需要进行评估。评估过程为：第一步，官方计算机程序分析涉及85个项目的调查问卷，并将申请者分为七个级别，一个拒绝资格和六个依赖性需求，依赖性需求中最轻的一级是为预防性服务的“援助需求”，另外五个层次为“照护需求”(见表3)；第二步，卫生保健专业人员召开评估会议进行复审，回顾计算机程序的分类，分析申请人的描述性声明和家庭医生报告，复审可以改变由第一步决定的级别。 从评估手段上看，德国的资格评估手段较为温和，而日本和韩国较为严格。从评估程序上看，德国评估程序的优点是基于公众对“官僚”算法合法性的认同，工具比较客观，而日本和韩国的医疗行业会通过游说以在评估过程中发挥作用，影响着长期照护保险制度的运行。
