沈立华 吴爱华 杨占伟
（盐城盐阜骨科医院 江苏 盐城 224000）
【摘要】 目的：总结腹腔镜下精索内静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的手术方式及血管分离与结扎方法。方法：回顾分析用该方法治疗的48例精索静脉的曲张患者的临床资料。结果：48例手术均获成功，手术时间平均30min。术中基本无出血，术后无明显并发症发生。 结论：腹腔镜下精索内静脉高位结扎术具有微创、安全、视野清晰、损伤小、并发症少、恢复快和住院时间短等优点，是治疗精索静脉曲张较理想的微创方法，值得临床推广应用。
【关键词】 腹腔镜；精索内静脉；高位结扎术
【中图分类号】R699.8 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）32-0178-02
2010年1月至2014年12月作者采用腹腔镜下行精索内静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张患者48例，效果满意，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
本组48例，年龄18～45岁，平均年龄28岁。左侧28例，右侧13例，双侧7例，其中II度曲张36例，III度曲张12例，均经彩色多普勒超声检查证实。彩色多普勒超声检查示血管内径2.2～3.1mm,平均2.6mm，均有血液反流信号。48例中因征兵体检发现11例，以阴囊坠胀不适就诊29例，以不育就诊8例。48例患者均为原发性精索静脉曲张。
1.2 手术方法
48例患者均采用经腹腔径路，嘱术前排空膀胱。采用气管插管全麻或连续硬膜外麻醉，患者取头低足高位20°～25°，臀部抬高，患侧抬高15°～20°。取脐下缘弧形切口约5.5mm，布巾钳提拉切口，气腹针穿刺，建立二氧化碳气腹，压力至12～15mmHg后拔出气腹针，穿刺5mmTrocar,置入腹腔镜，观察肠管有无损伤后，直视下于右侧麦氏点或左侧反麦氏点穿刺5mm或10mmTrocar{如为双侧则于双侧麦氏点分别穿刺}以及下腹正中穿刺5mmTrocar，建立操作通道。先辨认曲张的精索静脉，于内环口上方距内环口约3cm处沿精索血管表面剪开侧腹膜2～3cm,并沿精索血管上下缘疏松组织中游离出精索血管约2cm，采用丝线或钛夹结扎血管两端，于结扎两端之间剪断血管。需保留睾丸动脉的患者，术中在精索静脉偏内侧分离出睾丸动脉1～2cm,确认睾丸动脉搏动且无明显伴行静脉后，再结扎精索静脉。侧腹膜通常不缝合关闭。术中仔细检查无遗漏的精索静脉亦无术野出血后，退出操作器械，放出二氧化碳气腹，结束手术。
2.结果
48例手术均获成功，手术时间20～60min，平均30min。术中基本无出血，术后无明显并发症发生。术后第二天下床活动，住院3～5d，平均3.5d。术后随访3月～12月，4例出现睾丸肿胀不适，术后2周逐渐缓解。其余患者阴囊曲张静脉减轻或消失，临床症状减轻或消失。8例不育症患者精液分析质量较术前明显改善，6例患者在术后一年内妻子成功受孕。本组病例术后无复发。
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3.讨论
3.1 手术方式的选择
需要手术治疗的精索静脉曲张患者是行开放性手术亦或腹腔镜下手术尚存有争议，然而随着腹腔镜技术的不断提高与广泛应用，腹腔镜下精索内静脉高位结扎术得到越来越多的患者及临床医师的认可。同开放性手术相比较，腹腔镜下精索内静脉高位结扎术具有以下几个方面的优点：（1）腹腔镜具有2～3倍的放大作用，而且可近距离跟踪手术视野，便于术中分离、切开、缝合、结扎等精细操作，达到缩短手术时间与增加手术安全性的目的[1]。(2)腹腔镜下视野清晰，便于辨认精索静脉的方向和数量，不易漏扎，且结扎位置在内环口上方约3cm处，是真正意义上的高位结扎，术后效果更好。(3)由于术中不需要分离提睾肌，不解剖精索，因此可避免损伤输精管以及输精管动脉、提睾肌动脉等供应睾丸的血管，利于术后侧支循环的建立及睾丸生精功能的恢复。（4）对于开放手术后复发及腹股沟有手术史的患者因手术部位瘢痕组织粘连，解剖层次不清，再次行开放性手术往往有漏扎曲张静脉的可能。腹腔镜通过腹腔径路在内环口上方结扎静脉，避免了组织粘连造成的影响，并且此处静脉已经汇集成1～2支，不易漏扎。（5）腹腔镜手术损伤小，恢复快，住院时间短，腹部无明显瘢痕，切口美观，尤其是双侧病变者，不需要另加切口即可完成手术，减少了不必要的损伤。因此，我们认为，腹腔镜下精索内静脉高位结扎术较之开放性手术具有明显的优越性，特别是双侧病变，开放手术后复发及有腹股沟手术史的患者更适合腹腔镜下手术治疗，值得临床推广应用。
3.2 血管分离与结扎方法的选择
腹腔镜下精索内静脉高位结扎术是否能同时结扎精索动脉也一直存在争议。保留精索动脉的术式，在分离精索动脉时，易分破曲张的精索静脉引起出血或形成血肿，且易残留和漏扎小静脉致术后静脉曲张复发率增高，且有误伤髂腹下神经、腹股沟神经和血管的可能。尽管如此，对于精索静脉曲张伴不育或有生育要求的患者，仍应尽量保留精索动脉，最大限度的恢复睾丸功能，尽早改善精液质量，提高精子活率，恢复生育能力。通常认为精索静脉曲张会影响精子产生和精液质量，是引起男性不育症的病因之一，占21%～41%[2]。为避免因精索静脉曲张而导致睾丸组织长期受损引起睾丸的生精功能降低，从而影响生育功能，应及早手术治疗且保留精索动脉最为适宜。本组8例不育症患者术后精液分析各项指标均较术前有明显改善，其中6例患者在术后一年内妻子成功受孕，表明精索内静脉高位结扎术能改善睾丸的生精功能，是精索静脉曲张伴不育患者的理想术式。
精索血管的分离可使用电凝钩、超声刀进行解剖游离，本组病例均采用电凝钩分离、止血方法行精索静脉内的结扎，效果满意。王效强等[3]报道使用超声刀进行精索内静脉的分离、夹闭、切断，疗效确切，术后不留异物。精索血管的结扎可采用丝线、钛夹或超声刀夹闭切断。用丝线结扎精索内静脉，遗留线头异物，且丝线结扎对术者的技术要求高，这对初学者或对于腔镜下结扎技术不娴熟的术者而言有一定的难度；用钛夹夹闭精索内静脉，技术难度较低，方法易掌握，但有钛夹夹闭不全、不牢、松动脱落，造成复发或出血的可能，且术后遗留金属异物；用超声刀进行精索静脉的夹闭切断，腹内不留异物，但会因操作幅度大容易损伤腹内脏器，且费用高，基层医院一般无此设备难以开展该项技术。相比之下，我们认为钛夹夹闭精索内静脉的方法更易掌握，临床更易推广应用。本组病例多数采用钛夹夹闭静脉的方法，仅少数患者采用丝线结扎精索静脉，均取得了较为满意的效果。本组病例术后无复发、无明显并发症发生。
【参考文献】
[1] 闭克朋，李振洪，卢国平，等.经腹膜后免气腹行腹腔镜泌尿外科手术24例报告[J]广西医学，2005,27(1):56-57.
[2] 陈孝平，汪建平.外科学[M].第8版. 北京：人民卫生出版社，2013:592.
[3] 王效强，张晓静，袁萌田，等.腹腔镜手术治疗精索静脉曲张15例报告[J].腹腔镜外科杂志，2009,14（6）：424-425.
论文作者:沈立华,吴爱华,杨占伟
论文发表刊物:《医药前沿》2015年11月第32期
论文发表时间:2016/5/4
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