沈新梅
（南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院） 江苏 南京 21000）
【摘要】目的：探讨粒细胞缺乏患者实施外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的围手术期护理方法。方法：纳入2015年11月至2017年2月我院血液科108例粒细胞缺乏住院患者，均给予PICC治疗，并给予围手术期护理措施，统计护理效果。结果：32例导管入口处出现感染，发生率为29.63％；置管时间<30天导管感染发生率0.93%,30～120天导管感染发生率3.66%，120～180天导管感染发生率5.88%。结论：粒细胞缺乏患者机体抵抗力下降，规范的操作及术后护理，可以明显降低此类患者PICC置管后的感染发生率。
【关键词】粒细胞缺乏；PICC；感染
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）14-0266-01
外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)是指经外周静脉穿刺，并将导管头端放于上腔静脉或锁骨下静脉的深静脉导管植入术。一次置管成功率高，保存时间长，能够避免患者经常穿刺静脉输液而带来的痛苦。血液科患者尤其是淋巴瘤、白血病、骨髓瘤等以及肿瘤化疗后易出现骨髓抑制,引起粒细胞缺乏（粒细胞绝对数<1500/ul，简称粒缺）,粒缺患者PICC置管后皮肤感染及经导管相关感染的风险明显增高[1],正确的PICC操作规范以及术后护理至关重要,本文总结了108例粒缺患者PICC置管后的护理经验,现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年11月至2017年2月我院血液科108例住院患者，在住院期间均给予PICC导管留置，其中男62例，女46例，年龄由18至81岁，平均年龄(51.19士15.81)岁，其中急性自血病46例，慢性白血病急性病变26例，淋巴瘤18例,化疗后出现重度骨髓抑制患者18例,所有患者均需进行多疗程化疗，PICC管留置时间为60～175天，其中贵要静脉置管59例，肘正中静脉置管33例，头静脉置管16例。
1.2 方法
1.2.1置管前护理 置管前，告知患者和家属置管的目的，详细告知手术的过程和预测需要置留的时间，签署知情同意书。
1.2.2血管选择 首先评估血管情况，观察穿刺血管的位置、走向、弹性及充盈度，嘱患者上臂外展90°，测量穿刺点至右侧胸锁关节处的长度，以及垂直下折到胸骨右侧缘第3肋间隙的长度。
1.2.3置管过程 穿刺时操作规范，动作轻柔，减少血管壁破损而导致血栓形成；置管后立即用肝素钠稀释液冲管，并记录置管日期、操作者等相关事宜。
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1.2.4置管后护理 置管后密切观察穿刺点有无漏液、水肿，查看有无疼痛，监测体温。置管后三天内避免大幅度动作或运动，必要时用绷带加压。正常情况下每周维护一次，如果有感染、松脱、污染甚至破损的情况下，缩短护理周期。在输液完毕后，用10ml的肝素生理盐水进行脉冲式冲管正压封管。保持穿刺部位干燥清洁。
1.3 观察指标
（1）静脉炎：穿刺点疼痛,穿刺血管处出现红肿,静脉有无条索或硬结样改变。（2）导管相关感染畏寒、寒战、发热，排除其它原因，导管拔除后症状消失。诊断依据参照美国感染病学会2009 年颁布的血管内导管相关感染诊断和处理临床指南,患者无明确器官感染病灶伴发热等症状,导管头培养阳性，同时经导管及静脉采集血液培养阳性且为同一感染菌,导管穿刺点分泌物培养阳性。
2.结果
在108例患者中3例出现置管困难，发生率为2.78％；8例出现静脉炎，发生率为7.41%；4例出现导管堵塞，发生率为3.70％；12例导管脱落，发生率为11.11％。32例导管入口处出现感染，发生率为29.63％；患者置管时间30天内有1例出现导管感染，发生率0.93%，82例患者置管时间在30～120天，其中3例出现导管感染，发生率3.66%，68例患者置管时间在120～180天，其中4例出现导管感染，发生率5.88%；置管时间<30天发生率1/108，置管时间30～120天发生率3/82，置管时间120～180天发生率4/68。
3.讨论
随着肿瘤发病率的逐年升高,化疗患者引起的骨髓抑制从而导致粒细胞缺乏的并发症愈来愈多，粒缺患者的抵抗力明显下降，PICC置管的长期留置可能可能增加发生导管相关感染的风险，在临床护理工作中对于此类患者的PICC置管后护理对于减少相关的并发症尤为重要[2]。本文通过观察我科近期住院的粒细胞缺乏患者PICC置管并发各种感染的发生率，发生穿刺处局部皮肤感染的发生率29.63％。
PICC置管的时间与相关感染的发生密切相关，置管<30天的粒缺患者发生导管感染的概率较低仅为0.93%，与非粒缺患者类似；随着置管时间的延长尤其是超过120天后出现导管感染的概率明显增加达到5.88%，提示医护人员对于置管超过120天的粒缺患者应该高度警惕导管感染的发生，密切监测体温、血象。导管相关感染尤其是出现菌血症感染的患者多数先出现皮肤感染的征象，包括置管处皮肤红肿、创口渗出增加，PICC护理过程中应密切观察置管处皮肤的细微变化，建立皮肤感染的早起预警机制[3]。及时调整护理频次，必要时考虑拔除PICC导管，避免发生导管相关的血源感染。
总之，粒缺患者进行PICC置管安全、简单、可靠,通过综合护理，总结临床经验，加强医患沟通和提高患者保护PICC管的意识，可减少并发症发生率，对粒细胞缺乏患者的治疗具有积极的意义。
【参考文献】
[1]钱玉兰，陆勤美，张兰凤，等。实施健康教育路径对PICC置管病人导管相关并发症和自我管理能力的影响。护理研究2014，28（5）；1602-1603。
[2]白血病患者64例应用改良的PICC的护理体会。护理园地，2012；11（2）：214.
[3]孙茂红。200例肿瘤患者PICC护理。当代护士，2011（6）：135.
论文作者:沈新梅
论文发表刊物:《医药前沿》2018年5月第14期
论文发表时间:2018/5/10
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