叶敏（通讯作者）段宏伟 徐明 袁浩 闵志均
（上海市浦东医院 上海 201399）
【摘要】目的评价喉罩气道联合纤支镜术中监测喉返神经功能的安全性、有效性。方法①19例患者甲状腺良性肿瘤12例，恶性肿瘤7例，共解剖显露喉返神经21例次。②术中监测系统：一次性双管喉罩、纤维支气管镜、神经刺激仪、腹腔镜高清成像系统等。③具体方法：首先利用喉罩气道行全麻，然后术中显露喉返神经，最后将探针用电流刺激喉返神经，将纤维镜通过喉罩气道在高清显示器上观察声带活动。结果所有患者均顺利完成手术，18例次成功刺激声带活动，3例失败，成功率85.7%，术后1例患者出现声音嘶哑。结论在甲状腺手术中，喉罩气道联合纤支镜术中观察声带活动来监测喉返神经功能安全、经济、有效。
【关键词】甲状腺切除术；喉返神经；术中监测
【中图分类号】R768 【文献标识码】A
喉返神经（RLN）损伤是甲状腺手术最严重的并发症之一，极易造成医疗纠纷。其发生率变异度很大，受术者经验技巧、病理类型、手术方式、范围、次数等诸多因素影响，国内统计一般在0.3-18.9%[1]。术中监测喉返神经解剖和功能的完整性被认为是预防喉返神经损伤行之有效的手段。我院因地制宜，与麻醉科紧密合作，术中使用纤维支气管镜通过喉罩气道（LMA）观察电刺激RLN后声带的活动情况，以判断术中RLN解剖和功能的完整性，自2013年2月至8月共我们共进行术中RLN监测21例次，取得了良好的预期效果。
1资料和方法
1.1临床资料
本组病例共19例，其中男性4例，女性15例，年龄28-68岁，中位年龄52岁；良性甲状腺疾病（如甲状腺结节肿、滤泡性腺瘤）12例，乳头状癌及微小癌共7例；16例行单侧甲状腺腺叶全切，1例行甲状腺单侧腺叶全切+对侧部分切除，2例行甲状腺全切，其中7例加行颈部中央区淋巴结清扫。共解剖显露喉返神经21例次，发现一例喉不返神经。所有病例术前均获得患者及家属知情同意，并通过医院伦理委员会审核通过。
1.2主要设备
一次性双管喉罩（新加坡，LMA Supreme）；便携式纤维镜FI-10BS型（超纤细?3.5mm外径插入管）（日本，Pentax）；神经丛刺激器Stimuplex? HNS11及探针（德国，braun）；用于腹腔镜手术的高清成像系统包括AESCULAP FULLHD3CCD Camera，AxeL300光源等（德国，蛇牌）；录制成像工作平台（采集设备AverMedia HD Capture，录像模式OpenGL,录像质量MPEG4压缩质量100%）（中国，南京）
1.3 具体方法
1.3.1准备工作：将纤支镜分别与腹腔镜高清成像系统与冷光源联接，腹腔镜成像系统与录制成像工作平台连接，调试后备用。
1.3.2麻醉与体位：麻醉师利用喉罩气道行全麻后小心摆放手术体位。全麻时应用肌松药卡肌宁，通常使用一个剂量即可。
1.3.3术中监测：将神经丛刺激器一侧电极贴于患者肩部，另一侧连接探针。当术中行喉返神经显露及甲状腺腺叶切除后，先将探针用1mA（1Hz）电流刺激颈侧肌群发生颤动，如无反应逐渐增加到2mA，然后刺激显露的喉返神经。同时助手将纤维镜通过延伸管进入LMA，在高清显示器上观察声带活动，同时录制视频。
2结果
所有患者均顺利完成手术，18例次成功刺激声带活动，3例失败，成功率85.7%（18/21）：1例追加卡肌宁肌松药后电刺激RLN声带无反应；1例在摆放体位时喉罩发生少量漏气而未进行刺激，但未改气管插管；1例出现喉痉挛，后应用激素和肌松药后改善，也未进行刺激。术后1例患者出现声音嘶哑，2周后恢复，复查喉镜声带活动正常。
3讨论
3.1术中喉返神经监测是安全、有效的
术中神经监测（IONM）是指应用各种神经电生理技术监测手术中处于危险状态的神经系统功能的完整性。IONM技术历经多次改革，从最初的观察或触诊环杓后肌运动、监测声门压力反应、术中观察声带运动，逐渐发展为应用肌电信号对神经功能完整性进行评估[2]。
本组19例病人21例次术中全麻状态下行电刺激RLN，通过观察声带活动成功判断RLN功能正常，仅3例失败，成功率85.7%（18/21），证明其神经监测是安全、有效的。
3.2通过纤维支气管镜在ＬＭＡ中观察声带活动
由于术中通过监测肌电信号判断神经功能的设备、耗材昂贵，且容易出现误差，有一定学习曲线，所以我们受Eltzschig HK的启发，因地制宜与麻醉科开展合作，术中借助纤维支气管镜在ＬＭＡ支持下观察声带活动情况，从而术中实时监测RLN的功能。与之不同的是，我们采用LMA机械通气而不是自主通气，对患者而言更安全，但对术者和麻醉师的配合要求更高。
这种技术最大的优点设备现成，无需另外购买。纤维支气管镜及LMA早已在麻醉科、五官科、胸外科得到广泛应用，使用技术成熟；高清成像系统及录制成像工作平台是腹腔镜手术必备，这些设备平时在手术室随时可以拿来使用，对于患者不需要支出任何费用，经济方便。
当然应用此项技术时，也要注意以下一些问题：
（1）气道管理：气道管理是应用此技术时最大的难点，我们体会麻醉时喉罩置放最好固定1-2位麻醉师，成功率和术中管理明显占优。麻醉完成后体位摆放也很重要，我们体会无需摆放标准的颈部后伸位，因为这样很容易移位漏气，一般只要不影响手术显露即可。本组早期有一例患者出现喉罩轻微漏气即考虑体位变动时头后仰过度所致。此外在术中麻醉师要经常检查喉罩是否滑脱或移位，有时机械通气时气道阻力增加就可能提示气道可能存在异常。
（2）麻醉深度的控制：在实时全麻时，电刺激RLN出现声带活动影响最大的是术中肌松的控制。一般情况下，一个剂量的肌松药维持30-45分钟差不多是我们切除甲状腺的时间，如果手术时间过长，往往需要增加肌松药，此时刺激就会出现声带不反应。本组有1例巨大甲状腺即使如此。所以我们体会手术者与麻醉师的配合十分重要，我们尽量避开肌松药最大的起效时间再进行电刺激RLN,或由麻醉师根据手术进程灵活掌握使用剂量。目前我们已有专门设备进行肌松深度监测，相信这样会更加容易控制麻醉深度。
（3）手术操作轻柔：
特别是在处理甲状腺上极时，一定要操作轻柔，粗糙的分离结扎很容易引起喉痉挛。本组有1例在处理甲状腺上极时即出现喉痉挛，经药物处理后未改气管插管，但未能继续进行电刺激RLN。我们体会超声刀进行甲状腺手术十分理想，特别在处理上极时不需要传统的分离结扎，对于巨大的甲状腺处理优势尤为明显。本组1例考虑可能未使用超声刀,加之甲状腺肥大，分离结扎困难所致。
当然并非所有的病人能使用此类技术，由于LMA对气道要求通常比其他麻醉要求高，故对于严重胃食管反流、胸骨后甲状腺、甲状腺恶性肿瘤侵犯气管壁需切除部分气道的并不适宜。
综上所述，借助纤维支气管镜在喉罩气道支持下观察电刺激RLN诱发声带活动来监测RLN功能是安全、经济、可行的，下一步我们将通过术中实时监测来帮助寻找喉返神经，从而降低显露RLN损伤率。
参考文献
[1]中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会. 甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南（中国版）.中国实用外科杂志,2013,33:470-474.
[2]韦伟，韩彬，李明，等.术中喉返神经监测系统在甲状腺开放手术中的应用. 中国耳鼻咽喉头颈外科,2010,17:23-25.
论文作者:叶敏（通讯作者）段宏伟 徐明 袁浩,闵志均
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年9月第9期供稿
论文发表时间:2015/11/18
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