刘禹兵
大庆龙南医院 163453
【摘 要】目的观察并分析112例颅脑损伤患者伤后首次凝血功能检测结果与病情、预后的关系。方法采集并分析112例单纯性颅脑损伤患者入院时凝血常规检查结果，根据患者入院时GCS评分（格拉斯哥昏迷评分）、有否发生继发血肿、有否发生外伤性脑梗死及GOS评分（格拉斯哥结果评分）进行比较。统计分析采用SPSS 11.5软件，P<0.05为差异有统计学意义。结果PT（疑血酶原时间）在有无继发性颅内血肿和有无外伤性脑梗死2种比较时差异显著，APTT（活化部分疑血活酶时间）在有无外伤性脑梗死比较时差异显著，TT（疑血酶时间）在GCS评分不同的3组间差异显著，Fbg（纤维蛋白原）在GCS评分和有无继发性颅内血肿2种情况比较时差异显著；TT值在GOS评分不同组间比较差异显著，GOS2、3、4、5分组比GOS1分组TT时间短，差异显著；与COS1分组比较，GOS2、3、4、5分组Fbg值明显偏高，差异显著。结论颅脑损伤患者24h内凝血常规指标与颅脑损伤的伤情、预后及并发症等方面有一定关联，除需进行动态监测出凝血指标，以期能更及时地掌握患者的凝血状况，还需要进行更具有特异性凝血纤溶指标检测。
【关键词】颅脑损伤凝血紊乱高凝状态纤溶亢进
[abstract] Objective To observe and analyze the relationship between the results of the first coagulation function test and the condition and prognosis of 112 patients with craniocerebral injury.Methods Routine blood coagulation examination results of 112 patients with simple craniocerebral injury were collected and analyzed.The results were compared according to GCS score （Glasgow coma score），secondary hematoma，traumatic cerebral infarction and GOS score （Glasgow result score）.Statistical analysis using SPSS 11.5 software，P < 0.05 was statistically significant.Results PT （suspected hemoglobin time）had significant difference when compared with secondary intracranial hematoma and traumatic cerebral infarction，APTT （activated partial suspected hemoglobin time）had significant difference when compared with traumatic cerebral infarction，TT （suspected hemoglobin time）had significant difference among three groups with different GCS scores，and Fbg （fibrinogen）had significant difference when compared with GCS score and secondary intracranial hematoma.TT value was significantly different among different groups of GOS score，GOS2，3，4，5 groups had shorter TT time than GOS1 group，the difference was significant；compared with COS1 group，Fbg value of GOS2，3，4，5 groups was significantly higher，the difference was significant.Conclusion Routine coagulation parameters within 24 hours in patients with craniocerebral injury are related to the injury，prognosis and complications of craniocerebral injury.In addition to dynamic monitoring of coagulation parameters，it is necessary to detect more specific coagulation and fibrinolysis indicators in order to grasp the coagulation status of patients in a more timely manner.
[keywords] hypercoagulability and hyperfibrinolysis in hypercoagulable state after craniocerebral injury
Feldman等[1]的研究发现死于脑挫裂伤的10例患者，其凝血功能均高度异常；并发DIC（弥漫性血管内凝血）的颅脑损伤患者死亡率为80%，而无DIC者仅为12%。近年来国外已将急性闭合性颅脑损伤患者入院后凝血和纤溶指标作为常规监测指标并据此提出DIC评分，作为临床神经外科医师评估预后的一个重要参考[2]。我们回顾分析了2016年1月至2018年10月收治的112例单纯颅脑损伤患者入院时凝血常规检测的变化，并将凝血功能检测与颅脑损伤程度（GCS评分）、继发血肿或脑梗死等并发症以及患者预后情况之间的关系进行统计分析，以探讨患者伤后首次凝血常规检查与病情、预后的关系。
1资料与方法
1.1一般资料
研究对象为2016年1月至2018年10月我院神经外科收治的112例单纯性颅脑损伤患者。病例选择标准：单纯性颅脑损伤；患者入院时GCS评分≤12分；在受伤后24h内入院并获取血标本检验出凝血常规；入院头颅CT检查有明确的脑挫裂伤。排除以下病例：复合伤或开放性颅脑损伤；孕妇或经期妇女；有肝病史、血液病史等影响凝血功能的疾病；近期有抗凝治疗的病人。患者预后以GOS评分评定，按上述要求资料完整的患者计112例（男性79例，女性33例），入院时GCS评分：16例3～5分，37例6～8分，59例9～12分。受伤原因：交通事故伤58例，摔伤26例，打击伤28例。
1.2标本采集及处理方法
患者入院时抽取肘静脉血标本，收集在塑料或硅化的试管内，以0.13mmol/L枸橼酸钠（1∶9）抗凝，立即检测PT、APTT、TT、Fbg。本组患者从受伤到采血化验的平均时间为（10.18±5.15）h。以日本SysmexCA-1500全自动血凝分析仪处理标本，主要试剂包括：PT检测试剂盒、APTT检测试剂盒、TT检测试剂盒、Fbg检测试剂盒（试剂盒为美国德灵公司产品，由海口科华公司提供），根据以下情况比较凝血常规指标的差异：（1）根据患者入院时GCS评分不同进行比较；（2）根据患者是否发生外伤性脑梗死进行比较；（3）根据患者是否发生继发血肿进行比较；（4）根据患者GOS评分不同进行比较。
1.3统计分析方法
统计分析采用SPSS 11.5软件，PT、APTT、TT、Fbg比较用多元回归分析、One-Way ANOVA，多重比较采用LSD和S-N-K法，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1根据患者GCS评分不同、有无继发性颅内血肿或外伤性脑梗塞，采用多元回归分析方法进行统计分析
PT在有无继发性颅内血肿和有无外伤性脑梗死2种情况比较时差异显著（P=0.000），APTT在有无外伤性脑梗死比较时差异显著（P=0.000），TT在GCS评分不同的3组间差异显著（P=0.002），Fbg在GCS评分和有无继发性颅内血肿2种情况比较时差异显著（P=0.000，P=0.000）。
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2.2根据患者GOS评分不同，采用One-Way ANOVA统计分析，可见PT、APTT值差异不显著
TT值在GOS评分不同组间比较差异显著（P=0.000），GOS2、3、4、5分组比GOS1分组TT时间短，差异显著（P值均<0.003）；Fbg值在GOS评分不同组间比较差异显著（P=0.000），与GOS1分组比较，GOS2、3、4、5分组明显偏高，差异显著（P值均<0.001）。
3讨论
目前关于颅脑损伤的研究侧重于如何防治继发性脑损害。凝血紊乱（coagulopathy）是颅脑损伤后常见的并发症，也是构成2次脑损伤和影响患者预后的主要因素之一，文献报道在颅脑损伤后凝血紊乱发生率在3%～64%不等[3]。Addsion等[4]分析了颅脑损伤后凝血紊乱与患者意识水平和神经系统体征之间的关系，在意识清醒、嗜睡及昏迷患者中，凝血紊乱的发生率分别为18%、41%和100%，其中有昏迷和有神经系统体征者100%伴发凝血障碍。Selladurai等[5]的研究显示PTT和纤维蛋白降解产物（FDP）的异常与急性闭合性脑外伤程度密切相关。May等[6]在他们的回顾性分析中发现病人入院GCS评分≤6分，81%有凝血障碍，如果GCS3分或4分，则100%有凝血障碍。进入21世纪，MacLeod JB等[7]报道外伤早期就存在凝血紊乱，早期的PT和PTT能预示病人的死亡率。Jinn-Rung Kuo等[3]报道，PTT缩短和D-Dimer（D-二聚体）水平升高在脑外伤后4h内发生，纤维蛋白原水平下降和PT、PTT升高直到外伤后6h发生。
大脑的组织学特点使其在损伤时较其他组织更易引起凝血功能障碍，脑组织内含有丰富的外源性凝血因子-组织因子（凝血激酶，因子Ⅲ），同时脑组织也是人体血液循环最丰富的组织，颅脑损伤时脑组织破损及血脑屏障功能被破坏使凝血物质大量释放并进入血循环，导致凝血功能异常；在外伤后早期血液处于高凝状态，而随后伴发纤溶亢进。这些病理改变都可以造成2次脑损害，影响患者预后[8～9]。文献报道[9～10]颅脑损伤后凝血障碍的严重程度，与患者的预后是显著相关的。
凝血4项指标作为一组凝血因子筛选试验，是目前临床常规的出凝血功能基础检查项目，包括凝血酶原时间（PT），活化部分凝血活酶时间（APTT），凝血酶时间（TT），纤维蛋白原（Fbg）定量测定。本组患者的资料显示，颅脑损伤严重程度不同，凝血常规项目检查存在差异，我们观察到PT在GCS分组和GOS分组间比较差异不显著，在有无继发性颅内血肿和外伤性脑梗死2组间比较有显著差异；APTT在GCS分组、GOS分组和有无继发性颅内血肿的2组患者间无显著差异，但在有无外伤性梗死的患者间有显著差异；本组资料显示，PT、APTT在不同程度颅脑损伤患者进行比较无显著性差异，这与PT、APTT出现异常必须有凝血因子的足够消耗，至少20%～30%以上有关[11]。TT在GCS和GOS评分不同的组间有显著差异、在有无继发性颅内血肿2组间、有无外伤性脑梗死的2组患者间无显著差异：Fbg差异较为突出，Fbg含量增高表示血液处于高凝状态，在纤溶亢进阶段则出现降低。Scherer RU[12]报道颅脑损伤患者伤后6h内Fbg含量比正常人水平明显增高。本组患者Fbg在GCS、GOS不同的患者间和有无继发性血肿的患者间有显著差异，在有无外伤性脑梗死的患者间无显著差异，但Fbg在不同检测时间变化很大，有必要结合临床进行动态观察。由于本组病例采血检验的平均时间为（10.18±5.15）h，已经表现出Fbg的下降和TT的延长，这个结果说明颅脑损伤后的这个时间段原发的高凝状态已经向纤溶亢进转变，这与文献报道[3]伤后6h由于凝血因子的消耗，高凝阶段转为低凝状态一致。
我们观察结果表明，凝血常规指标与颅脑损伤的伤情、预后及并发症等方面有一定关联，但存在不稳定的情况，几项指标在不同的损伤程度和预后情况下的差异情况呈现不一致的表现，在临床工作中也观察到急性颅脑损伤患者，在入院时出凝血指标正常者也会发生凝血异常事件。目前认为，一般的血栓与止血检验如BT、PLT、APTT、PT、TT等，由于对血栓前状态的诊断缺乏敏感性和特异性，有个体差异而变化极大，只能在血栓前状态的诊断中作为参考指标，目前多用敏感性和特异性较好的分子标志物进行检测。文献报道[13]D-Dimer反映凝血纤溶异常的特异性较强，是颅脑损伤早期可靠的预后指标。
综上所述，我们认为为了及时发现颅脑损伤后的凝血功能障碍，应对重型颅脑损伤患者进行动态监测出凝血指标，以期能更及时地掌握患者的凝血状况，此外，进行更具有特异性凝血纤溶指标如D-Dimer的检验，有利于及时了解病情的动态变化，提高救治成功率。
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论文作者:刘禹兵
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年1月下第2期
论文发表时间:2019/4/25
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