【摘要】目的：探讨改良式口腔护理对重型脑卒中患者呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率的影响。方法：选取2015年2月至2017年2月本院ICU收治的103例重型脑卒中患者（大面积脑梗或脑出血致意识障碍，凝血功能正常无出血倾向患者）为研究对象，依据随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组，对照组51例，观察组52例。对照组患者给予常规口腔护理，观察组给予改良式口腔护理干预，观察并比较两组患者VAP的防治效果。结果：对照组患者发生VAP45例，发生率为88.03%，观察组患者发生VAP17例，发生率32.69%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：改良式口腔护理能有效降低脑卒中患者VAP的发生率，值得推广，现报告如下。
【关键词】脑卒中；改良式口腔护理；VAP发生率
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）35-0212-02
据报道，在ICU死亡的病例中约30%与VAP有关[1]，带有呼吸道致病菌的牙菌斑定植是导致机械通气患者发生肺炎的重要原因之一，而通过有效的口腔护理干预可以去除牙菌斑，从而预防VAP的发生[2]。我院探索更加有效的去除牙菌斑的口腔护理方法，改良式口腔护理在预防脑卒中患者发生VAP并发症方面收到良好的效果，值得推广。
1.资料与方法
1.1 资料
选取2015年2月至2017年2月ICU收治的103例重型脑卒中患者，其中男58例，女45例，年龄40～90岁，平均64.93岁。入选患者中大面积脑梗40例，脑出血63例，Glasgow评分3～8分，凝血功能正常无出血倾向均为需要经口气管插管行机械通气患者。依据随机数字表法将患者随机分为对照组和观察组，对照组51例，观察组52例。两组在性别、年龄、意识状态、疾病方面比较差异无统计学意义（P＞0.005）。
1.2 方法
1.2.1对照组 本研究中，对照组患者采取常规口腔护理法，即用生理盐水棉球擦拭法，口腔护理一日四次。
1.2.2观察组 本研究中，观察组患者在采取常规口腔护理一日四次的基础上，入住ICU24小时内给予改良式口腔护理干预一次，较为彻底的清除牙结石、牙菌斑，具体操作如下：
在常规口腔护理用物基础上，另备口腔科专用口镜、刮匙、探针、有齿镊、吸引器连接吸痰管、一次性无菌手套备用。由2名护士为患者实施改良式口腔护理。实施步骤：抬高床头呈30°～45°角，根据操作者身高及操作部位需要调节床位的高度，2名护士分别位于患者床头的左侧及右侧。2名护士均戴上无菌手套，左侧床头护士协助完成调整光源、传递物品、吸痰、观察病情等操作。位于床头右侧护士左手持口镜，评估口腔粘膜、牙齿、牙龈基本情况，右手持血管钳分别夹紧3%过氧化氢棉球和盐水棉签用擦拭法先后消毒口腔粘膜、牙列、牙龈、舌头、硬腭等部位——用刮匙顺着牙列由近中端向远中端依次刮除每颗牙齿周围的牙结石及菌斑——用探针顺着牙列由近中端向远中端依次剔除每颗牙齿周围、牙缝、固定义齿缝隙中的食物残渣、菌斑等异物——用血管钳分别夹紧3%过氧化氢棉球和生理盐水棉球先后用擦拭法消毒牙龈、牙列、口腔粘膜、舌头、硬腭等部位——盐水冲洗——吸引器吸净口腔滞留物——再次评估口腔粘膜、牙齿、牙龈情况——更换吸痰管吸净声门下滞留物—调整牙垫位置。改良式口腔护理操作需按无菌操作要求进行，随时观察病情变化，保持呼吸道通畅，必要时随时吸痰，操作前后均应清点棉球数量，防止棉球遗留在口腔内，检查口腔情况，遇有较为严重的龋齿，牙周病等情况，及时请口腔科医师会诊。改良式口腔护理需由经过培训并考核合格的护理人员进行操作。
1.3 评价指标
以重型脑卒中经口气管插管行机械通气患者入住ICU5天内VAP的发生率作为评价指标。
1.4 统计学方法
采用SPSS 11.5软件进行数据分析，采用单因素方差分析，P＜0.05则差异有统计学意义。
2.结果
观察组VAP发生率明显低于对照组（F=316.312，P=0.001），有统计学意义。见表1。
表1 两组患者VAP发生率比较[例（%）]
3.讨论
3.1 改良式口腔护理提高了护士主动学习及解决问题的能力，增强了护士的团队协作精神
改良式口腔护理操作要求护士充分了解常见口腔疾病的诊疗知识，如龋齿、根尖病、牙周病、口腔炎、牙龈炎、口腔溃疡等的病理、生理、诊断、治疗、用药、预防等知识；会识别人工义齿（固定义齿、活动义齿）；充分认识牙结石、牙菌斑的形成机理，口腔卫生对预防VAP的重要性；对危重症患者口腔进行全面、系统的评估。经过ICU医生护士集体讨论，查找相关资料，向口腔科医生、护士请教学习，成立了改良式口腔护理小组。由一名有口腔科、ICU工作经验的副主任护师担任改良式口腔护理小组组长，负责培训和物品筹备工作，4名护师以上职称护士为成员负责资料收集和具体操作。此项操作必须两人共同完成。通过此项研究，提升了护士们主动学习解决问题的能力，同时也增强了护士团队协作精神。
3.2 改良式口腔护理可有效降低VAP发生率，防止脑卒中并发症
重症监护室中危重患者VAP的发生率达9%～78%[3]。经口气管插管会使患者口腔自净作用和局部粘膜抵抗力减弱，易致大量细菌在口腔内繁殖，导致口臭、口腔感染或溃疡的发生，同时口咽部上皮细胞黏附的呼吸道病原菌容易进入下呼吸道，是引起呼吸机相关性肺炎的重要原因[4]。英国残疾和口腔健康协会、澳大利亚指南等[5]推荐使用牙刷刷洗法，每天至少2次对患者牙齿、牙龈及舌头进行轻柔刷洗，并强调即使是缺齿的气管插管患者也应该对口腔粘膜、舌头进行轻柔刷洗，以减少口咽部细菌定植。改良式口腔护理借助刮匙、探针能有效去除口腔内食物残渣、牙结石、牙菌斑，再以3%过氧化氢、生理盐水棉球擦拭法+冲吸法去除口腔内、声门下滞留物，减少口咽部细菌定植，可有效降低脑卒中患者VAP的发生率。
3.3 改良式口腔护理工具的选择和操作流程值得推广
我国危重症患者口腔护理实践呈多样化，且部分口腔护理行为缺乏有效的循证支持和指导。在口腔护理方式的选择方面，83.2%的ICU护士使用擦拭法或者擦拭加冲洗法为患者实施口腔护理，仅有12%的护士使用牙刷刷牙法。经口气管插管患者的口腔护理一直是ICU面临的难题之一，对于我国而言，如何针对我国国情和患者特点，建立此类患者的口腔护理评估工具和操作规范，切实改善我国此类患者口腔护理临床实践现状是今后学者需要深入探讨和研究的问题[6]。传统的口腔护理方法已不能满足患者的基本需要，改良式口腔护理用口镜采光，用刮匙和探针能有效剔除口内食物残渣、牙结石、牙菌斑。与传统的口腔护理比较，改良式口腔护理在工具选择和操作流程上都有显著的不同，值得借鉴和推广。
4.小结
改良式口腔护理能有效清理口腔内食物残渣、牙结石、牙菌斑及口腔、声门下滞留物，提升护理质量，减少细菌在口咽部定植，有效降低了脑卒中患者VAP的发生率，值得临床推广。
【参考文献】
[1]姚晔，李军.应用氯己定进行口腔护理预防呼吸机相关性肺炎的Meta分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2013，16（7）：1208-1210.
[2] El-Solh AA,Pietrantoni C,Bhat A,et al.Colonization of dental plaques: a reservoir of respiratory pathogens for hospital-acquired pneumonia in institutionalized elders[J].Chest,2004,126(5):1575-1582.
[3]马兰鸥.PDCA循环在危重患者口腔护理质量管理中的应用[C]//首届西湖重症医学论坛暨2011年浙江省重症医学学术年会论文汇编.杭州:浙江省医学会重症医学分会,2011:184.
[4殷磊.护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，2005:202-205.
[5] Berry AM,Davidson PM,Nicholson L，et al.Consensus based clinical guideline for oral hygiene in the critically ill[J].Intensive Crit Care Nurs,2011,27(4):180-185.
[6]温淼淼,曾铁英,赵梅珍.经口气管插管患者口腔护理的评估及操作现状调查[J].中华护理杂志.2016.51(7):858-862.
论文作者:黄桂华,邱新梅,付柳金
论文发表刊物:《心理医生》2017年35期
论文发表时间:2018/1/23
标签：口腔论文; 患者论文; 发生率论文; 护士论文; 棉球论文; 脑卒中论文; 对照组论文; 《心理医生》2017年35期论文;