（浙江省丽水市松阳县中医医院 浙江 丽水 323400）
【摘 要】目的：探讨研究外科危重病人肠内营养支持的临床观察以及护理。方法：本科室对2014年6月到2015年5月收受的28例重症监护病房的患者，采取逐渐达到肠内营养效果的治疗方法，进而对患者采取一系列的针对性的心理护理、营养管的置入等护理方法。结果：28例患者中好转例26例，ICU重症监护室的存活率为92.85%；有21例患者在7天的时间里达到全量肠内营养的患者者即全肠内营养，有4例患者在14天的时间里达到TEN状态；2例患者死亡，其余的26例患者均在时间内肠内营养计划完成。结论：肠内营养支持外科危重病人的同时采取有针对性的护理措施对患者的康复具有很重要的作用，值得在临床上推广。
【关键词】外科；危重；肠内营养；肠外营养；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1004-6194（2015）02-0508-02
近些年对外科危重病人研究的愈加深入，高代谢状态的严重性越来越明显，机体在创伤、手术等刺激因素作用下会导致应激反应的产生，使儿茶酚胺、高血糖素、糖皮质激素以及甲状腺素等代谢激素的分泌得到增加，分解蛋白质和脂肪的速度加快，血糖因糖异生和肝内产糖量的增加而增加，最终导致机体始终处于高分解份代谢状态[1]，营养代谢障碍和免疫功能的衰竭非常严重，易导致感染难以控制以及细胞功能损伤的不可逆，甚至死亡[2]，严重影响着人们的生活质量以及生命安全，因此对外科危重病人的肠内营养( enteral nutrition , EN)支持尤为重要。为研究更为良好的肠内营养支持以及护理方案，本科室对2014年6月到2015年5月收受的28例重症监护病房的患者进行研究观察，具体的结果如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本科室于2014年6月到2015年5月选取收受的重症监护病房的患者28例，男11例，女7例，年龄为6～75岁，平均年龄为（50±12.13）岁，其中有在胃癌根治术后3例胃空肠吻合瘘患者，5例十二指肠瘘患者，有在十二指肠破裂修补术后2例十二指肠瘘患者，有重症胰腺炎术后 4例胰瘘患者，有在壶腹部肿瘤术后2例胰瘘患者、2例胆瘘患者，有6例严重外伤，有1例消化道穿孔术后患者，有2例急性胆管炎术后患者。
1.2 方法
1.2.1肠内营养支持方法
肠内营养途径建立鼻(胃)肠管选择营养管长度为130cm，其中患者中8 例经鼻、胃空肠管置管，6例胃造口置管，10例经空肠造瘘管，4例术中空肠穿刺置管造瘘。
通过对患者的病情以及胃肠功能的观察了解，判断其恢复的情况，对患者的肠外营养（parenteralnutrition，PN）应尽早改为肠内营养EN。时间的确定是由患者病情的缓解情况决定的，在对患者一定时间的PN后，患者病情缓解且恢复肠功能时，改为肠内营养，术后 3 天为最早，且以5天为平均时间，在手术后第5天对患者的肠道内进行生理盐水500mL的滴注，在第二天给予500ml能全力和500到1000 ml的生理盐水，逐渐进行调整，做到能全力1000到1500 ml，同时进行米汤 、牛奶等的管滴。对滴速的控制采用福尔凯微量输液泵，得到很好地效果。由于早期时机体对全量的肠内无法完全承受，则由肠外营养对患者补足热量和氮量等。肠内营养支持的时间为患者可经口服可即可以维持基本的生理需要，一般肠内营养的平均时间为12天。
1.2.2 护理方法
对患者的护理主要包括以下几个方面：
1.2.2.1 心理护理 在对患者开始进行肠内营养治疗时，患者可能会有腹胀、腹泻等很多不适反应的产生，患者会出现各种程度的抵抗现象，危重病人由于气管的切开以及各种引流管更为严重，而且肠内营养开始时需要常常反复进行，病人会产生厌倦心理，心理压力也因病情的严重较大，对此护理人员应加强与患者的沟通，耐心讲解肠内营养的注意事项以及会出现的各种反应，建立与患者之间的相互信任，帮助患者树立康复的信心。
1.2.2.2 营养管的置入 开始前向患者讲述置入营养管的步骤，使患者保持放松状态，半卧状态，测量管道插入的长度和位置，做到一次成功。
1.2.2.3 输注肠内营养的注意事项 （1）控制输注速度。通过采用福尔凯微量输液泵对输注速度进行控制，保持12到24小时持续输注，每小时25到30毫升的速度，通过对病人的不同情况，做到每小时增加大约10到20毫升。（2）控制营养液的浓度和量。对营养液的浓度按照由低到高的原则，容量按照由少到多的原则，速度按照由慢到快的原则。对患者的第一天进行500mL的5 %葡萄糖盐水，无不适的话，第二天进行500 ml的8 % ～12 %要素膳，根据患者的反应，依次增加，每天500ml，量先增加，浓度再增加，不能同时增加浓度和量。能量不足时由肠外营养对患者补足热量和氮量等。（3）保持导管通畅。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆选用透气的宽胶带固定造口管于腹壁上，吊线法或者鼻管对鼻置管进行固定；对输入营养液浓度高于20%以上的体内导管，进行等慎盐水或者温开水2到4个小时一次的冲洗，每天更换体外连接管道，经皮造口管或者鼻饲管经常进行冲洗；药物要碾碎溶解注入，并用温开水对管道冲洗。（4）温度的控制。对炎性肠道疾病的营养液的注入，温度保持在37℃左右。（5）控制液体平衡。对出入量进行准确记录，对24小时的尿和粪进行测定尿素氮、肌酐和电解质，进而对机体氮平衡情况做到了解，以做到用量的随时调整。（6）其他。在营养液首次注入时加入美兰检查是否出现返胃现象；营养液保持新鲜状态；4到6个小时定时检查病人的情况，如腹痛、腹胀等反应。
1.2.2.4 口腔护理 患者采用鼻腔安置鼻管会出现口腔和舌头干燥的现象，因此对口腔的护理从刷牙做起，做到定期刷牙，漱口用水或者过氧化氢，对处于昏迷状态的患者，应用生理盐水对口腔进行擦拭并检查； 管饲时建议患者而咀嚼无糖的糖酸味糖果。
1.2.2.5 监测营养代谢情况 （1）监测糖代谢。进行肠内营养液注入时加入胰岛素进行血糖的调节，对血糖在营养液注入速度，量发生改变时进行每2到4个小时的监测，进行血糖的调节。（2）监测电解质。血常规和电解质每天进行观察，从而进行补充和调整。（3）测定营养指标。对血红蛋白、前白蛋白和转铁蛋白进行每天1次的测定，同时对上臂脂肪的厚度 、体重等每周进行1次的测量，进行营养的改善情况进行了解。
1.2.2.6 基础护理 患者在输注营养液时，应该加大活动量促进肠蠕动，以及增加肠道的血流量，对吸收营养液和转换贮存能量非常有利；对患者保持高度的责任心，为患者创造良好的康复的环境氛围。
2 结果
28例患者中好转例26例，ICU重症监护室的存活率为92.85%；28例患者在ICU内实施肠内营养时，有21例患者在7天的时间里达到全量肠内营养的患者者即全肠内营养( totalenteral nutrition , TEN)，有4例患者在14天的时间里达到TEN状态；2例患者死亡，其余的26例患者均在时间内肠内营养计划完成；28例患者进行肠内营养时，堵管，管道移位，管道脱出，腹泻，腹痛腹胀，呕吐，便秘，高血糖，低血糖现象频发。
3 讨论
外科危重病人的表现常常为代谢率的升高，增加的能量消耗，明显高于合成的蛋白的分解利用，成为负氮平衡、低蛋白血症、高糖血症，整体蛋白质的分解到达百分之四十以上，骨骼肌为最高降解率，高达百分之百[3]，能量和蛋白质的需求得到增加。如果不能给予患者及时的营养支持，免疫衰竭和脏器功能受损障碍，甚至致命。
近些年对营养支持学的研究在不断深入，全肠外营养也日益显现出它的局限性，因此研究重点也从肠外营养转为肠内营养，而且肠内营养液成分更全面，更丰富，更加符合患者的生理需要，并且价格偏低， 护理简便，相对各方面的要求较低。对危重病人应考虑其胃肠道的功能较低下，对其营养支持应采取肠外+肠内的营养，慢慢增加肠内的分量，进而达到TEN状态。本次研究中的28例危重病人，有21例患者在7天的时间里达到全量肠内营养的患者者即全肠内营养( totalenteral nutrition , TEN)，有4例患者在7天的时间里腹泻、腹胀和呕吐的现象仍然持续存在，暂停肠内营养，再由肠内+肠外逐渐过渡，进而在14天的时间里达到TEN状态。
长期进行肠外营养支持所带来的不容忽视的问题，肠道屏障功能认识的不断深入，导管感染的发生率提高，以及肠外营养超过一周，会导致肠道屏障功能受损，肠道细菌导致异位，感染率也不断增加。 因此近几年临床医师的研究重点放在了危重病人细菌易位和吸收的问题上。有研究表明，当严重外科创伤病人发生应激反应时，应对患者采取积极的肠内营养，可以对肠粘膜细胞结构的完整性以及功能的完整性进行保证，可以对肠源性感染发生得频率减少，尤其病情危重的患者，下降的机体免疫力，以及肠道低血流量灌注状态都会损害肠粘膜的营养性。危重病人更为突出的机体代谢异常使肠外营养更容易导致代谢偏离正常的生理改变，进而诱致代谢并发症。因此早期进行肠内营养可以对恢复肠道功能和维持营养状况祈祷促进作用，同时可以对肠原性感染的发生率达到减少的功能。本次研究在对患者一定时间的PN后，患者病情缓解且恢复肠功能时，改为肠内营养，在对肠内营养量逐渐增加的同时，逐渐减少肠外营养量，先是氨基酸较少，后是糖量减少，但是每日的减糖量不会超过百分之五十，以避免低血糖反应的产生。28例患者在实施肠内营养时，有21例患者在7天的时间里达到全量肠内营养的患者者即全肠内营养，有4例患者在14天的时间里达到TEN状态；2例患者死亡，其余的26例患者均在时间内肠内营养计划完成，因此营养支持的合理化是对危重病人采取治疗的重要措施。
综上所述，肠内营养支持外科危重病人的同时采取有针对性的护理措施对患者的康复具有很重要的作用，值得在临床上推广。
参考文献：
[1]黎介寿. 我国临床营养支持的过去与未来[ J] .中华外科杂志,2001, 39( 1) : 17-18.
[2]秦环龙 . 外科严重创伤时的代谢改变及营养支持 . 肠外与肠内营养 , 1999 ,6 : 41-46 .
[3]Hill G L , Douglas RG , S chroeder D .Metabolism basis for themanagement of patients undergoing major surgery .World J Su rg ,1993 , 17 : 146-153 .
论文作者:蔡青美
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年2期
论文发表时间:2016/3/23
标签：患者论文; 营养论文; 外科论文; 时间论文; 状态论文; 危重病人论文; 术后论文; 《中国慢性病预防与控制》2015年2期论文;