麦志惠 （海南省乐东县人民医院普通外科 572500）
摘要：目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（1aparoscopic cholecystectomy，LC）治疗老年急性胆囊炎的临床疗效。方法 回顾分析2009年6月至2013年4月在我院普通外科住院行LC的31例老年急性胆囊炎患者临床资料。观察施行LC成功例数，手术时间，住院时间以及手术并发症。结果 29例成功施行LC，中转开腹2例，手术时间50～110min，平均67.2min，出血量5～110ml，平均20.3ml，术后住院5～11d，平均6.4d。2例术后并发肺内感染，经对症治疗后痊愈。29例随访1～10月，（3.1±1.3）月，无死亡病例及胆漏、粘连性肠梗阻等术后并发症发生。结论 腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎，具有安全、并发症少、疗效确切等优点。
关键词：急性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术；老年人
急性胆囊炎是肝胆系统最常见的疾病之一，也好发于老年人。急性胆囊炎以前常采用保守治疗，随着医疗技术水平的不断提高，现在也多采用腹腔镜治疗。老年急性胆囊炎有其自身特点，在疾病的发生、发展的各个方面都有其特殊的表现，病情不典型，发展迅速，并常常合并有多种疾病。我们回顾性分析2009年6月～2013年4月在我院普通外科住院行腹腔镜胆囊切除术（1aparoscopic cholecystectomy，LC）的老年急性胆囊炎患者31例临床资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组31例，男21例，女10例；年龄60～74岁，（65.4±5.1）岁。病程3h～5d，（1.9±0.7）d。并发胆囊结石29例，无结石2例。19例有慢性胆囊炎病史，病史3个月～10年。合并高血压病11例；心肺疾病14例；糖尿病5例；高危（合并2种以上并发症）4例。病例入选标准：①临床症状：右上腹或者剑突下疼痛。②体格检查：右上腹压痛，肌紧张，莫菲氏征阳性或肋缘下可触及肿大的胆囊。③实验室检查：中性粒细胞计数升高，超声检查示胆囊增大，囊壁增厚，提示炎性改变。病例排除标准：①B超及CT提示合并有胆管结石。②腹部手术史。③病情危重或者合并有全身性疾病，不适合行腹腔镜手术者。
1．2 手术方法
对有内科并发症患者急请相关科室会诊，协助围手术期治疗。采用气管插管全身麻醉，取患者仰卧位，头高脚低，稍向左侧倾斜。采用四孔法，常规消毒铺巾后，气腹针脐部穿刺建立人工气腹，气腹压力设定为10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。自脐部置入腹腔镜，探查腹腔，了解病变情况，主要了解胆囊炎症严重程度，与周围组织有无粘连，腹腔有无积液及其他病变。直视下置入其他Trocar，如果胆囊与大网膜或者周围组织有粘连，分离周围粘连，显露胆囊。提起胆囊，如果胆囊张力大，先行减压，充分显露胆囊三角，辨认清楚胆囊管，肝总管与胆总管的关系，胆囊动脉上Hem-O-LOK或者直接用超声刀切断，胆囊管在距离胆总管0.5cm处上Hem-O-LOK后切断，切除胆囊后创面电凝止血，再次明确解剖关系及无副损伤后留置引流管。如果胆囊三角解剖不清晰则逆行切除胆囊，其余步骤同前。
2 结果
本组31例中29例行LC，2例术中因粘连明显，视野不清后中转开放手术处理。29例手术顺利，出血量5～110 ml，（20.3±12.6）ml，无一例输血。手术时间50～110 min，（67.2±22.1）min。术后l～2 d即开始下床活动，术后住院5～11d，（6.4±2.8）d。2例术后出现肺部感染，后加强抗感染治疗后治愈，29例随访1～10月，（3.1±1.3）月，无胆瘘、粘连性肠梗阻等并发症出现。
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3 讨 论
腹腔镜胆囊切除术由于其创伤小，术后恢复快已经成为治疗胆囊疾病的金标准，急性胆囊炎以前行LC治疗难度在于可能诱发大出血或者胆道损伤，常采用保守治疗，随着医疗技术水平的不断发展和操作者经验和技术的进步，现在也多采用腹腔镜治疗[1]。
老年急性胆囊炎不同于青壮年的急性胆囊炎，有其特有的表现[2]：①临床症状不够典型，常常会被其他疾病掩盖；②多合并有不同程度的心、肺、脑、肾等重要脏器功能的衰退；③体格检查及实验室检查阳性表现相对较少； ④解剖层次不甚清晰。
我们采用LC治疗老年急性胆囊炎体会如下：①手术前对患者主要脏器功能进行系统评估[3]，尤其是心肺功能；急诊请相关科室会诊并发疾病，评估手术风险并尽量在短时间内把患者调整在一个合理状态，对合并有严重内科疾病患者则先行保守治疗。②手术时机的把握以疾病发作72h内为宜，与众多学者报道相符[4]，因为72h内胆囊浆膜水肿尚不明显，解剖层次尚可，超过72h则炎症反应重，解剖层次不清晰，手术难度大，本组两例中转开放手术患者发病时间均超过72h，术中解剖不清，视野模糊，被迫中转开放。③当术中发现胆囊三角粘连明显，解剖困难时，及时中转开放是必要的选择。如果术中发现胆囊三角解剖30 min仍无明显进展，则必须要中转，同孙甫兰[5]报道；中转开放手术是手术方式的改变，并非手术失败。④尽量在保证视野清晰的情况下降低气腹压力，气腹压力低，气道压也随之降低，CO2蓄积减少，酸中毒减轻，也可以减少心律失常的发生，戴灵波[7]报道采用6～8 mm Hg的低气腹压完成手术，效果好，我们常规采用10～12 mmHg气腹压，并在开始注气时尽量采用低流量注入，临床效果满意。⑤术中细致的操作是手术成功的保证，如胆囊肿胀明显，张力高患者，先行减压后钳夹囊壁，避免夹破胆囊壁而引起腹膜炎；胆囊动脉及胆囊管寻找时操作要细致，辨认清楚关系后再行相应处理，避免副损伤。⑥重视引流管的放置[8]，本组患者全部防止腹腔引流管。⑦术后细致的护理和观察也是围手术期治疗的一个重要环节[9]，密切观察引流液的量和性质，了解有无继发性出血和胆瘘可能，术后卧床期间常规给予双下肢气压治疗，预防血栓形成。
综上所述，腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎，具有安全、并发症少、疗效确切等优点，值得临床广泛推广。
参考文献
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论文作者:麦志惠
论文发表刊物:《航空军医》2018年8期
论文发表时间:2018/6/30
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