【摘要】目的：探讨应用小切口治疗桡骨远端粉碎性骨折的经验和方法。方法：2016年10月—2017年4月，我科收治的18例桡骨远端粉碎性骨折患者，行切开复位钢板内固定手术。在术后1月，3月，6月，12月进行随访，并在术前及术后12月时应用MAYO腕关节评分进行功能评价。结果：18例患者术后均获得随访，平均随访14.6个月（12～19个月）切口瘢痕平均长度1.9cm（1.7～2.2cm），术后半年骨折完全愈合，术前腕关节MAYO评分平均25.4分（10～42分），术后12月腕关节MAYO评分平均87.6分（80～97分），P<0.001，优良率100%。结论：本方法具有皮肤切口小，安全，组织创伤轻，学习曲线短等优点。
【关键词】桡骨远端骨折；小切口；MAYO评分
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）33-0107-02
桡骨远端是临床上最常见的骨折部位，年轻人常见于剧烈运动时摔倒产生的严重暴力导致，老年人多数因为骨质疏松而轻微暴力损伤引起，骨折后腕关节功能的损伤及障碍，骨折治疗后残留的功能障碍，使得患者在工作及生活中产生了极大的困扰，并成为一个严重的公共问题。 随着对骨折治疗的认识不断深入、固定方式及器械的迅速发展，掌侧入路解剖锁定钢板已成为治疗桡骨远端骨折的主要方式。随着微创理念与技术的不断发展，以及配套的固定材料微创工具的应用，使得掌侧入路微创置入钢板进行骨折固定成为可能。
1.资料及方法
1.1 一般资料
2016年10月—2017年4月，我科收治的18例桡骨远端粉碎性骨折患者，男6例，女12例；年龄32～82岁，左侧10例，右侧8例。术前行X-ray及三维CT检查，给与石膏外固定及冰敷消肿治疗，并应用MAYO腕关节评分进行评分，术前平均25.4分（10～42分）。
1.2 手法方法
臂丛麻醉下，使用气压止血带。患者仰卧，患肢外展位置于可透视木桌上。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在桡侧腕屈肌桡侧桡骨茎突近端1.5cm处做一长2cm的纵行切口，切开皮肤皮下，并分离筋膜，纵行切开桡侧腕屈肌肌腱腱鞘，将桡侧腕屈肌及正中神经牵向尺侧，桡神经及血管牵向桡侧，显露旋前方肌，在旋前方肌桡骨止点0.5cm处纵行切开，保留一点肌性部分以利于后期重新修复。将旋前方肌向尺侧牵开以充分显露桡骨远端，其中包括大部分的桡骨尺侧边缘。暴露骨折块，通过手法牵引及骨膜剥离器翘拨，将骨折复位，并经桡骨茎突用一枚1.5mm克氏针将骨折临时固定，用螺纹导钻安装于掌侧锁定板上通过微创入路置入钢板，利用切口皮肤可延展性依次拧入近端及远端螺钉，在C臂透视下确认骨折复位满意螺钉固定牢固，彻底止血，冲洗伤口，逐层缝合。
1.3 术后处理
术后腕关节加压包扎，予预防感染、冰敷消肿治疗，术后第二天开始活动手指及手腕关节，术后2周伤口拆线，术后6周～8周开始进行手腕部分负重锻炼，术后12周进行腕关节负重练习。
2.结果
18例患者术后均获得随访，平均随访14.6个月（12～19个月）。术后无血管、神经损伤、伤口不愈合等并发症。切口瘢痕平均长度1.9cm（1.7～2.2cm），术后半年骨折完全愈合，术后12月腕关节MAYO评分平均87.6分（80～97分），P＜0.001，优良率100%。术后恢复日常工作时间为24～52天，平均36.6天。
3.讨论
桡骨远端骨折是人体最常见的骨折，随着时间推移，桡骨远端骨折的治疗也在不断进步，其最佳治疗方式目前仍存在争议。治疗手段包括手法复位石膏固定、克氏针固定、掌侧或背侧锁定钢板固定和外固定。如果桡骨远端骨折累及关节面，并且移位超过2mm，是进行切开复位钢板内固定手术的指征[1]。和传统的石膏固定或者外固定相比，掌侧钢板内固定的临床疗效更好。但是也有文献指出掌侧钢板内固定的并发症可以高达16%[2]。在桡骨掌侧放置掌侧锁定钢板可以中和背伸肌力造成的应力。带有角度稳定螺钉的钢板可对远端骨折块进行支撑，将应力传导至桡骨干，和背侧钢板相比，将钢板放置在桡骨远端分水岭线远端可以减少对肌腱的刺激，并且大多数的内固定都可以被旋前方肌覆盖。 采用掌侧锁定钢板固定可以取得更好的功能结果，但是和其他治疗方法相比，它的晚期功能和影像学结果没有显著差异。比利时学者Vanhaecke认为掌侧锁定钢板依然是骨质疏松性桡骨远端骨折的最佳治疗方案[3]。
通常，进行桡骨远端掌侧钢板固定，需要在掌侧做一6～10cm纵形切口，伤口愈合后部分会与桡侧腕屈肌形成疤痕粘连，本方法利用了皮肤的可延展性，将原切口缩小至2cm，通过各种复位技巧将骨折复位，并使用克氏针将骨折临时维持，应用掌侧钢板锁定导向套筒进行微创置板，通过向近远端牵拉皮肤，依次用螺钉固定骨折近远端，术后患者可以早期活动，通过随访患者能得到良好的腕关节功能。
4.总结
桡骨远端骨折的治疗上掌侧锁定钢板固定成为一种主流方式。良好的疗效预后直接取决于正确的手术适应症和良好的手术技巧。通过微创切口行桡骨远端粉碎性骨折复位内固定，具有更好的切口外观、更好的功能恢复、临床学习曲线短等优点。
【参考文献】
[1] Koval K,?Haidukewych GJ,?Service B, et al. Controversies?in the?management?of?distal?radius fractures[J] . J Am Acad Orthop Surg,?2014, 22(9):566-75.
[2] Orbay JL. Volar fixation for dorsally displaced fractures of the distal radius: a preliminary report[J]. J Hand Surg Am 2002,27:205-15.
[3] Vanhaecke J, Fernandez DL. DVR plating of distal radius fractures[J]. 2015, 46(5): S33-36.
论文作者:彭优
论文发表刊物:《心理医生》2018年33期
论文发表时间:2018/12/7
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