南京中医药大学 第一临床医学院，南京 210023
摘要：张仲景所著《伤寒论》、《金贵要略》中关于“反药”的配伍在历代医籍中是十分罕见的伟大尝试。但是，仲景却并不是用“反药”的唯一一人或者第一人，也有人用反药配伍起到了治疗顽疾重症的效果。因此，反药在当今的医疗背景下还存在着很大的挖掘空间，我们必须加强对反药的反复研究，反复临床，去伪存真，得到符合临床效果的科学依据，将反药的研究工作运用到临床中，发挥更大的治疗效果。
关键词：反药同用；十八反；配伍；禁忌
1.“十八反”的沿革
张从正在归纳了自己的临床疗效和用药经验后，编写成了我们耳熟能详的十八反歌诀。后来十八反歌诀广为传播，金元以后，十八反的观点根深蒂固，认为十八反中的药物同用轻则没有疗效，重则损害人体正气，对人体产生各种不同的不良作用。从此，后代医家都十分推崇十八反歌诀，而且将其作为临床的必备知识，防止配伍错误出现不良后果，此后的《本草纲目》和《药鉴》等书也对十八反有所记录，略有不同，但其传播习诵范围都略逊于十八反，而十八反在我国的中医理论中，也占有着重要的地位，为现代的中医用药基础提供了重要的参考和研究价值。
2．能否同用“十八反”中的药物
接触过或者学习过中医药的人都知道十八反在中药中重要的地位，认定它是铁一般的配伍禁忌，这样的配伍不允许在处方中出现，这一观点是研习中医药的人所必须牢记的。但是古代很多医典古籍记载了不少反药同用的例子，认为反药同用可以起到相反相成、反抗夺积的临床疗效。在《金匮要略》里记载了赤丸以乌头、半夏合用治寒气厥逆，甘遂半夏汤中甘遂、甘草同用治留引等反药的配伍。《医学正传》记载了甘草甘遂配伍治疗肾炎，人参、五灵脂同用治疗冠心病等，这些反药同用在现代医学领域也有了很好的应用，取得了非常好的疗效，这些都证明了反药可以同用。而对于历代医学家们，也亦持有不同意见者。有的医学家认为，尚若对相反的药同用，运用得当，能相反相成产生较强的功效，可愈沉疴痼疾。张仲景用十八反中的半夏与乌头同居一方，名曰“赤丸”，以治疗寒气厥逆一症。孙思邈的《千斤方》中，其“大豆汤”就将甘草、甘遂、乌头、半夏两组反药同用，取其大吐以去湿，相反相激，以治疗全身浮肿，取得良效。因此，对于十八反的研究，还需要进一步的深入研究，根据理论，通过必要的实验和观察，研究其作用机理，通过这些方法的运用，了解十八反的机制。
3.反药应用的实例
一些权威的著作和教科书都明确反药配伍属于配伍禁忌，言之凿凿，但中医学的经典如仲景医籍中关于反药的处方并不少见，历朝历代的古籍也都是一样，历代历家也有所论及，这也是不争的事实，下面就从例子中加以阐述，引古方为据，证明某些药物在某些时候及特定的情况下仍可以合用。
3.1甘遂伍甘草
甘遂配甘草是反药配伍中明确禁用的一组。但甘遂半夏汤一中，甘遂与甘草同用，方中甘遂泄水逐饮，性烈峻猛，配伍甘草用来缓和药性。虽然甘遂甘草相反，但是同用这两位药，却有相使的功效。这两位药在配伍中相使得力，共凑药效，既能够泄逐水饮又使得正气不衰。3.2海藻配甘草
在《医宗金鉴》中海藻玉壶汤一方中，海藻和甘草的搭配也是反药同用的体现。海藻软坚散结兼化痰，消除痰核瘰疠，是治瘿瘤的要药。甘草可用来缓和诸药之峻猛，使得一身之正气得存。虽然相反，却能相互辅成，共起疗效。而在现代的医学研究中，有些实验研究表明，甘遂、甘草配伍并未见明显毒副作用，当甘遂和甘草两种药物合用时，两种药物的作用机理主要为用量比例，如甘遂的用量明显小于甘草的用量时，则两者之间的作用毒性较大，反之则可有药学功效，其配伍在治疗女性的子宫肌瘤、乳腺增生等病症上有明显效果。同样，海藻和甘草的搭配在桂枝茯苓丸中也得以体现。
4.关于“十八反”涵义的探究
中医在临床应用时，是必须要遵循反药的原则。医师如果在使用反药配伍时，需要本人签名来负责。其实反药配伍未必如古人所言的那么骇人听闻，关于中药十八反的意义到底有多大，反药同用的存、废也不是一时半会儿能消除。有些医家为了达到治疗目的，专门使用反药相配。但是，目前对于十八反的用药应采取十分谨慎的态度，对于其中的一些用药，若无充分的临床应用经验及依据，仍要避免盲目的应用。
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4.1半蒌贝蔹及攻乌
“半蒌贝蔹及攻乌”这句歌诀表明在中药十八反中，乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及。《中国药典》、《中药学》都表明附子与乌头同样与这些药属于配伍禁忌。药典说的比较缓和，半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及不宜与乌头同用；教材则明确地表明半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及反乌头。为什么会出现这种观点和看法，书中并没有过多阐述。大概是因为它们的来源相同，也有着共同的活性成分，也可算是“有理可循”；如果根据中医药理论，尽管附子是乌头而生的子根，却只是不同的药用部位，其功效也不都是一模一样的，所以不能简单的等同视之。要是依照这个逻辑，那苏叶和苏子也是同一植物的不同部位的产物，能看做一样吗?显然是不可以的。中药里还有很多这样同一植物不同部位的中药，如麻黄与麻黄根，橘皮与橘核，枸杞子与地骨皮等，不胜枚举。因此，对于一些古方中的用药，我们要辩证的去对待，既要遵循上述的禁忌原则，也要弄懂研习其作用机理，对于植物的来源、成份及功效不清，又无任何临床根据时，不可盲目以其名就认定为反十八药物。
4.2诸参辛芍叛藜芦
“诸参辛芍叛藜芦”意思是藜芦反所有的参和细辛、白芍，金元以前的诸参一般是指人参、苦参、沙参、丹参、元参。但是绝不包括其它挂“参”字的药味，如清一代出现的党参和西洋参。然而教材中，却明确标明党参和西洋参反藜芦。大家都知道，党参和西洋参是在清代吴仪洛的《本草从新》中出现的，这本书成书于清代乾隆时期，绝对是不可能出现在清代以前编成的反药歌诀中；因此党参和西洋参不应该包括在“诸参”之中。更有许多专家学者根据自己的临床研究明确表明了党参不应包括在“诸参”之中。所以笔者认为，“十八反”的反药配伍是先人前辈们的智慧结晶和临床经验教训的总结，中医中药应用的广泛化和国际化，以及临床研究的不断被深入，使得中医药捍卫着中户儿女和周边亚洲国家的人并且推动了全世界也在更广泛的运用中医中药。随着中药品种多样性的增加，相反药对出现的进程是不可阻挡和避免的，要及时的补充和增添其在现代化进程中的现实意义，但是应避免肆意的浮夸，用认真客观的科学态度对待才是对中药发展的最大认可和维护。
4.3反字在“十八反”中的涵义
根据权威字典和词典的解释，反字的解释为：反与正相对；正者，常也，是也。按照笔者的理解，反就是不正常，不寻常的意思。于是，“十八反”中的反字遣方用药配伍中是一种与众不同的搭配方法，其意义可能不尽是一般解释的那样：相反就是药物的互相反应，能产生副作用。高晓山此前重新认识并且提出中药十八反的新涵义——妨害治疗的新看法，使得反药相配跳出了昔日产生毒害身体机能的旧认识。他的许多动物药理实验研究表明相反药物的配伍不是完完全全产生毒副作用，而大概是会有拮抗原药的功效——妨害治疗作用。前面讲到的观点认为反药相配可增效而治疗顽症难疾的看法和这种看法虽然大相径庭，但这种看法并非是凭空而出，确有十分可靠的实验依据作为佐证，所以还是非常值得斟酌和进一步探索的。临床上十枣汤中大戟、芫花、甘遂配伍大枣，就是个十分具有说服力的经典组合。
5.结语
总之，十八反的科学研究方兴未艾，在工作和学习中，我们还要持之以恒，不断研究和积极探索，把工作做到细致、深入。无论是实验研究、临床观察及文献资料目前对十八反中反药的运用都没有十分规范和统一的说法，去伪存真，实践检验才能得到科学的认证。在尚未搞清是否能同用反药的情况下，慎重从事是临床用药应采取的精神，与此同时不断的实贱和总结收集临床经验，更加规范反药的临床意义。进一步更加深入得对“反药”配伍的用药经验的探究，对提升中药的药效，扩大中药的应用领域和范畴，治疗疑难杂症的临床需求有十分重要的意义。对中药方剂复方研究的深入开发，整体构架结构的总结，组方搭配的恰当掌握也十分必要。在学习中医药经典的同时，我们既要学习先人前辈们的宝贵理论和实践理论，也不要完全按部就班，需要我们继续努力，不断实践观察，再加上总结归纳，不断完善反药配伍在现代化进程下的临床疗效。
参考文献：
[1]高晓山．中药十八反研究[M]．北京：中医古籍出版社，1991．
[2]高学敏．中药学[M]．北京：中国中医药出版社，2002．
[3]清?吴仪洛．本草从新[M]．上海：上海科学技术出版社，1982：5—6．
[4]高晓山，陈馥馨，刘林祥，等．中药十八反的新涵义——妨害治疗[J]．中国中药杂1992，17(2)：753—755．
论文作者:武祎文
论文发表刊物:《医师在线》2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/11
标签：甘遂论文; 甘草论文; 乌头论文; 中药论文; 半夏论文; 歌诀论文; 党参论文; 《医师在线》2016年4月第7期论文;